Bij het onderzoek naar mogelijk bestaan van vitB12 tekort wordt vaak in het bloed het gehalte van de biomarker methylmalonzuur (MMA) bepaald. Idee is dat de spiegel van MMA het bestaan van tekort aan vitB12 op weefselniveau kan aantonen. De ratio hierachter is dat de omzetting van de stof methylmalonyl-CoA naar succinaat-CoA gebeurt door een enzym dat voor zijn werking afhankelijk is van de aanwezigheid van voldoende B12. Als er te weinig vitB12 is, is deze omzetting verstoord en hoopt zich te veel MMA in weefsel en bloed op. Een goede biomarker hoort robuust en reproduceerbaar te zijn. Gelden die kwalificaties ook voor de MMA bepaling, met andere woorden: is de bepaling van dag tot dag stabiel, en geeft steeds de zelfde uitslag?
Twee recente ervaringen:
De eerste persoon heeft een combinatie van type 1 diabetes, hypothyreoidie, vitiligo en atrofische gastritis met aantoonbare antistoffen tegen parietaal cellen. Om vast te stellen of zij ook B12 tekort heeft, laat haar internist B12 en MMA bepalen: de waarden zijn 217 voor B12, en 630 nmol/l voor MMA. Er wordt geen behandeling ingesteld, en drie maanden later worden de bepalingen nog een keer gedaan: de waarden zijn nu resp. 220 en 330 nmol/l. Zonder enige verandering is de MMA waarde gehalveerd.
De tweede persoon wordt verwezen vanwege een afwijkende MMA waarde. In een regionaal ziekenhuis werd bij een B12 waarde van 180 een MMA waarde van 3100 nmol/l gevonden. Bij herbepaling ruim 6 weken later in ons ziekenhuis was de B12 waarde 190, en de MMA 960 nmol/l. In de tussentijd is geen enkele behandeling ingezet.
Veel dokters hechten grote waarde aan de MMA uitslag. Sommigen stellen zelfs dat, als de MMA normaal is, er géén vitamine B12 tekort is. Dat is geheel ten onrechte; goed onderzoek heeft laten zien dat bij meer dan 30% van de mensen met een B12 waarde lager dan 140, de MMA toch normaal is. Dus als biomarker heeft de MMA bepaling enkele beperkingen. Daar komt nog bij dat de MMA waarde, zie beide bovengenoemde personen, erg variabel kan zijn van dag tot dag. Beoordeel de MMA waarde daarom met zorg !! Eigenlijk hebben we veel betere biomarkers nodig om vitB12 tekort goed te kunnen aantonen of uitsluiten.
Ik begreep daarnaast dat een verhoogde MMa waarde tijdelijk kan stabiliseren door gebruik van antibiotica.
Overigens ben ik ook zo’n geval. De MMa was in orde en dus zou ik met een B12 waarde tussen 78 en (na hoge inname producten met B12) 126 en al zeventien jaar een lange lijst ernstige klachten plus een hoog risicoprofiel op B12 tekort, echt heus geen tekort hebben volgens de hematoloog. Na drie jaar strijd en te weinig behandeling, bleken de artsen het fout te hebben. Maar toen was ik al gehandicapt met permanente schade die nu zes jaar na de start van de juiste behandeling onveranderd is. Overigens volgden er geen excuses en geen correctie van de diagnose, daar heb ik vernietiging van het dossier voor moeten aanvragen.
Ik vraag me af of dit het vaststellen van B12 tekort bij vegetariërs en veganisten niet nog lastiger maakt. Methylmalonic en propionic acidemia worden o.a. behandeld met een dieet met weinig eiwit, omdat valine, methionine, threonine en isoleucine de aanmaak van propionyl-Coa en methylmalonyl-Coa zou verhogen. Vooral methionine lijkt minder voor te komen in het dieet van vegetariërs en veganisten. Methionine kan daarnaast ook makkelijk in homocysteine omgezet worden, terwijl de omzetting van homocysteine in methionine bij een B12 tekort lastig is. Ik kan mij dus voorstellen dat ondanks een B12 tekort, het homocysteine en MMA gehalte, bij iemand met een lage methionine inname, toch niet verhoogd zal zijn! Verder kan ik mij voorstellen dat als er wel methionine ingenomen wordt, deze bij een B12 tekort of MTHFR mutatie vast loopt als zijnde homocysteine of cystathionine, daar de enzymen CBS en CGL bij een resp. laag SAM en hoog homocysteine gehalte geremd worden. Hierdoor zal de omzetting naar alpha-ketobutyrate en dus naar propionyl-CoA en MMA vastlopen. Dan zou een B12 tekort dus voor een lager MMA gehalte kunnen zorgen! En dan heb je ook nog biotine nodig om propionyl-CoA om te zetten in methylmalonyl-CoA, dus wat zal dat betekenen dat voor het MMA-gehalte bij een biotine tekort? En welke darmbacteriën vormen meer of minder propionyl-CoA en bij welk dieet en onder welke omstandigheden zijn er daarvan meer of minder aanwezig? Kortom, de aanmaak van MMA is van zoveel factoren afhankelijk dat er bij een laag MMA gehalte mijn inziens onmogelijk geconcludeerd kan worden dat er genoeg adenosylcobolamine aanwezig is om MMA af te breken! Wat er niet aangemaakt wordt, hoeft ook niet afgebroken te worden! Wat ben ik blij dat er in Nederland doktoren zijn die begrijpen dat MMA niet zaligmakend is. Hartelijk dank voor jullie goede werk!