Anderhalf jaar ellende

Het kan de titel van een Ludlum boek zijn geweest: “Het thyrax drama“.

Voor veel mensen is de ellende nog niet over, en kampen zij nog met de gevolgen van veranderingen van schildklier hormoon. Tijdens de komende Dutch Endocrine Meeting (26 Januari 2018, Noordwijkerhout, https://congres.nve.nl) houdt prof. Eric Fliers van het AMC een voordracht over alle problematiek. Hierbij de belangrijkste berichten over de gang van zaken rond het niet beschikbaar zijn van thyrax vanaf begin 2016.

 

(meer…)

Goochelen met schildklier waarden

Schildklierhormoon is essentieel voor het leiden van een normaal leven. Er wordt al heel lang onderzoek gedaan naar de gevolgen van een te langzame of te snelle schildklierwerking op het ontstaan van hart- en vaatziekten. Het lijkt erop dat iets lagere schildklierhormoonspiegels (vT4) dan gemiddeld gepaard gaan met iets langer leven. Er is dan sprake van een soort ‘spaarstand’. Maar is hierbij sprake van oorzaak en gevolg? Leidt een lagere vT4 op zichzelf tot een langere levensverwachting? Of zijn beide een uiting van een onderliggende gezamenlijke factor, zoals de (erfelijke) aanleg om ouder te worden dan gemiddeld? De ‘spaarstand’ van de schildklier zien we ook bij mensen die ernstig ziek zijn: om het lichaam te beschermen wordt de omzetting van T4 naar T3 dan sterk afgeremd.

Aan de andere kant, ís de vT4 waarde wel de belangrijkste waarde? Juist T3 is het actieve hormoon in ons lichaam. En er zijn situaties waarin vT4 en vT3 tegengesteld veranderen, zoals bij het zogenaamde metabool syndroom, een combinatie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Bij mensen met deze aandoening zien we vaker een laag vT4, maar een hoog vT3. Een van de veronderstellingen is dat bij mensen met overgewicht of het metabool syndroom de vorming van T3 in het lichaam toeneemt om de stofwisseling in de weefsels te stimuleren, en zo te voorkomen dat mensen steeds zwaarder worden.

Een andere vraag is of dit allemaal ook geldt voor mensen met hypothyreoïdie die schildklierhormoon slikken. Het gemiddelde TSH in de bevolking is rond de 2.2 mU/l, de gemiddelde vT4 15 pmol/l. Mensen die schildklierhormoon gebruiken, hebben hogere vT4-waarden, maar hun vT3-waarden zijn juist lager dan bij mensen met een normaal werkende schildklier. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen vT4 en TSH-waarden bij mensen met hypothyreoïdie, en het ontstaan van hart- en vaatziekten of hun levensverwachting. Datzelfde geldt voor het gebruik van de combinatie van T4 en T3 bij hypothyreoïdie. Vaak verbetert hierdoor iemands kwaliteit van leven, maar wat is het effect op de lange termijn?

Het bovenstaande lijkt een beetje goochelen met schildklierwaarden. Toch is betere informatie over de beste behandeling van hypothyreoïdie heel erg belangrijk. Moeten artsen iets lagere doseringen schildklierhormoon voorschrijven, met als gevolg slechtere kwaliteit van leven, maar iets langer leven? Alleen door de lange-termijngegevens van heel veel mensen met hypothyreoïdie te combineren, kunnen we op deze belangrijke vraag een antwoord krijgen.

Dit blog verscheen in het magazine Schild, jaargang 2017, nr. 4.

 

FreeStyle Libre actie

Abbott is leverancier van de FreeStyle Libre sensor, een prachtig apparaat dat continue de glucose waarde in het onderhuidse weefsel meet. Een geweldige stap voorwaarts voor veel mensen met diabetes.

Ter gelegenheid van Wereld Diabetes Dag is Abbott met een speciale actie gekomen.

“Wereld Diabetes Dag! Doe mee met onze actie, speciaal voor FreeStyle Libre-gebruikers. Maak kans op een jaar lang gratis FreeStyle Libre sensoren. Laat onder dit bericht een foto mét tekst of een korte video achter waarin je jouw positieve ervaringen van de FreeStyle Libre met ons deelt! Hoe heeft het gebruik van de FreeStyle Libre jouw leven verbeterd? Waarom ben jij tevreden over de FreeStyle Libre?”

Is dit een actie waar wij in Nederland blij van moeten worden, of ons eigenlijk voor zouden moeten schamen? Voor mij geldt “allebei een beetje”. Want lees maar eens mee, de warme, invoelende, enthousiaste, stimulerende, geëngageerde, maar soms ook hartverscheurende reacties van mensen die voor een FreeStyle Libre in aanmerking willen komen, of iemand hiervoor voordragen. Zo zijn er veel ouders die dit apparaat voor hun kind willen aanvragen, een kind met type 1 diabetes dat door alle zaken die aan deze aandoening gekoppeld zijn, al een achterstand heeft in onze maatschappij…….

Het is gênant hoe wij in ons land met nieuwe technologie omgaan, nieuwe technologie die het leven van zoveel mensen met diabetes positief kan beïnvloeden, niet alleen hun leven, maar ook hun regulatie, en dus de kans om ernstige complicaties te ontwikkelen. Er valt best wel op de FreeStyle Libre af te dingen. Niet altijd volgt ie de glucose waarden in het onderhuidse weefsel heel goed. Hij heeft geen alarm. Hij kan niet aan een pomp gekoppeld worden. Desalniettemin, blijven volhouden dat de FreeStyle Libre “niet volgens de stand van de wetenschap is”, lijkt me een achterhaald standpunt, zeker als je de reacties op de actie hebt gelezen, en de vele wetenschappelijke gegevens die de afgelopen jaren verzameld zijn. Zie bv. https://www.gmed.nl/freestyle-libre-en-wetenschap/.

(meer…)

Diagnostiek vitB12 tekort

vitamin b12 photoRegelmatig krijg ik vragen over vitamine B12 tekort, of mensen verwezen met de vraag of er vitB12 tekort is. Sommige dokters vinden het een hype (zie enkele van de andere blogs op deze site), anderen een ondergeschoven kindje waarvoor in de medische opleiding nauwelijks aandacht is. De beschikbare suggesties m.b.t. diagnostiek en behandeling zijn bijeen gebracht in dit document. Dit is mede gebaseerd op de richtlijnen van o.a. de British Society for Haematology (juni 2014), en de uitgebreide literatuur over de lage betrouwbaarheid van serum B12 metingen om deficiëntie adequaat aan te tonen. Een en ander is ook na te lezen in mijn eigen artikel over vitamine B12 deficiëntie (https://mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/pdf).

 

Klachten:

De klachten van vitB12 tekort kunnen zeer divers zijn. Slechts een kleine minderheid van ongeveer 10% van de mensen met écht B12 tekort heeft de klassieke pernicieuze bloedarmoede. De meest voorkomende klachten zijn van neurologisch aard, zoals tintelingen in handen, armen, benen, loopstoornissen, ataxie, spierzwakte/krampen, hoofdpijn, duizeligheid, tinnitus, gehoorsstoornissen, cognitieve stoornissen, zoals problemen met concentratie, denken, onthouden, oordvindingsstoornissen, leerproblemen, slaapstoornissen, niet in slaap kunnen komen, niet doorslapen, vermoeidheid, pijnlijke tong, duizeligheid, maar soms ook psychische klachten als bv. depressie.

 

In het onderzoek naar een mogelijk vitB12 tekort kun je maar één keer een eerste indruk maken.

Wanneer iemand al (smelt)tabletten B12 of injecties gebruikt, is het bloedonderzoek ernstig verstoord en is een goede diagnose bijna niet meer mogelijk. Hierbij moet men zich realiseren dat een serum totaal B12 spiegel van lager dan 140 pmol/l te laag is, maar lang niet altijd klachten geeft. Omgekeerd kan een waarde van boven de 140 niet uitsluiten dat iemand’s klachten van B12 tekort komen. Aanvullend bloedonderzoek kan dan helpen om een goede diagnose te stellen. De bestaande biomarkers methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne (HCys) worden vaak gebruikt om B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, maar zij zijn zeker niet de béste markers. Er is dus grote behoefte aan betere biomarkers voor het aantonen van vitB12 tekort.

Er is een vast pakket van onderzoekingen die onontbeerlijk zijn, en die geadviseerd worden voorafgaand aan een eventuele behandeling. Dit pakket richt zich op de volgende drie vragen:
1. bestaat er inderdaad vitB12 tekort ?
2. bestaan er andere tekorten, bv. foliumzuur, ijzer, vitD, of co-morbiditeit, bv hypothyreoïdie ?
3. is er een oorzaak aan te wijzen voor het vitB12 tekort ?
Tenslotte volgt de vraag: “Wat is het exacte behandelplan, en hoe wordt dat regelmatig geëvalueerd ?

Zo kan bepaling van MMA en HCys helpen om vitB12 tekort op weefselniveau aan te tonen, juist ook als het B12 gehalte in het grijze gebied van 140 tot 300 pmol/l is. Het advies is om dit altijd te meten, zelfs als de B12 waarde onder de 140 is, omdat de hoogte van het MMA een belangrijke ‘proxy’ is voor slecht fysiek en cognitief functioneren (publicatie op aanvraag beschikbaar). Een verhoogde MMA en/of HCys waarde ondersteunt de diagnose vitB12 tekort. Hierbij lijkt op basis van wetenschappelijk onderzoek, o.a. in de NHANES studie, de HCys waarde nog iets betrouwbaarder dan de MMA bepaling. Omgekeerd, een normale MMA of HCys spiegel sluit een vitB12 tekort niet uit. In de studie van Hermann en Obeid (Eur J Clin Invest. 2013;43:231-7) had ongeveer tweederde van de volwassen mensen met een normale nierfunctie en holoTC (actief B12) waarden lager dan 27 pmol/l, algemeen geaccepteerd als bewijs voor B12 tekort, toch normale MMA-waarden. Niets is 100% zeker in de geneeskunde, helaas. Juist daarom is goed biochemisch onderzoek vóór start van de behandeling belangrijk. En goede en systematische beoordeling van iemand’s klachten eveneens.

 

Onderzoekspakket:
Minimum:
Bloedbeeld, nierfunctie, vitB12, foliumzuur, MMA *, homocysteine, ferritine, z.n. ijzer / transferrine, 25(OH)-vitD3, vitB1, vitB6, TSH, vT4

Onderzoek naar oorzaak:
antiTPO, antistoffen tegen parietale cellen en intrinsic factor **, a.s. tegen gliadine/transglutaminase, IgG,A,M.

Aanvullend:
Overig onderzoek, zoals gastrine, helicobacter, lyme serologie, etc. gebeurt op indicatie. Dit zelfde geldt voor bv een gastroscopie als atrofische gastritis of coeliakie in de differentiaal-diagnose staat.

Let op: soms spelen er meerdere aandoeningen, zoals diabetes, of een schildklier aandoening. Al bij iemand met vermoeidheidsklachten een vitB12 tekort wordt ontdekt, bedenk dan dat er veel meer oorzaken zijn voor vermoeidheid, bv verhoogd calcium gehalte, bloedarmoede, ijzergebrek, bijnierproblemen etc.

De exacte rol van meten van actief B12 (holotranscobalamine) is nog onduidelijk. Wij meten dit altijd wel, als referentie vs. de totaal B12 meting, en omdat de Fedosov methode (zie literatuur) betere fenotypering van mensen met mogelijk B12 tekort toelaat. Voorts is de actieve B12 waarde laag ten opzichte van totaal B12 bij mensen met bepaalde genetische mutaties (bv. in het gen FUT2). Bij mensen die nog niet behandeld worden, kunnen nieuwe technieken als ‘untargeted metabolomics’ helpen om nieuwe biomarkers te vinden, zeker als MMA of homocysteine ons in de diagnostiek in de steek laat, en wij doen hier actief onderzoek naar.

* het is in de regel niet nodig om na de start van vitamine B12 injectie-behandeling nog MMA of homocysteine te meten, behalve om te beoordelen of een (sterk) verhoogde MMA door de behandeling is genormaliseerd.
** omdat B12 injecties deze bepalingen kunnen verstoren, dient men anti-IF antistoffen bij voorkeur vóór de start van injecties te laten bepalen

 

Oorzaken van B12 tekort:
1. Inadequate inname
Vegans of vegetariërs, insufficiënte voeding
Alcoholmisbruik
2. Verminderde opname door stoornissen tractus digestivus
Auto-immuun gastritis
Gastrectomie of gastric bypass
Ziekten van het ileum, waaronder coeliakie, M. Crohn, of resectie
Pancreas insufficiëntie
Medicatie (metformine, protonpompremmers, H2-receptor blokkers, psychofarmaca, cholestyramine)
Bacteriële overgroei
Infecties (H. pylori, Giardia lamblia, vislintworm)
3. Congenitaal
Transcobalamine-II deficiëntie
Afwezigheid of dysfunctie van intrinsic factor
4. Chemische inactivatie
Lachgas

 

Behandeling:

Voor behandeladviezen geldt een zeer persoonlijke benadering. Enkele suggesties vindt men in het farmacotherapeutisch kompas, onder het kopje B12.

 

Voor meer informatie: https://mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/pdf

3 april 2017, L.U.: 8 juni 2019

Photo by p_a_h

Moeten we CEDRIC reanimeren ???

Een nieuw blog voor Bijniernet. Een gemakkelijke opgave? De afgelopen maand hebben de diverse collega’s al heel veel zaken de revue laten passeren. Van bijnieruitputting tot gedoe aan de balie van de apotheek. En volgens de strikte tijdslijnen van Jacqueline mocht ik daar voor half augustus een nieuw blog aan toevoegen.

Even terug in de tijd. Voor het jubileumnummer van de Bijniervereniging NVACP schreef ik in 2013 op verzoek een stukje over de toekomst van de behandeling van bijnieraandoeningen. Dat stukje ging over ‘Cedric’. Een futuristisch systeem bestaande uit een cortisol-sensor en een pompje voor het continu toedienen van hydrocortison bij mensen met de ziekte van Addison.

Lees het volledige blog op:
https://www.bijniernet.nl/2017/08/moeten-we-cedric-reanimeren-bruce-h-r-wolffenbuttel/

 

Use iThenticate wisely

iThenticate is put on the market as “Plagiarism Software”. You can find a description on http://www.ithenticate.com/products/faqs.
We as researchers use the software in our university to scan the authenticity of -for instance- PhD manuscripts.

Its blabla is impressive “iThenticate has two primary benefits. First, authors can ensure they have sufficiently cited their sources and presented the highest quality written work. Second, this preliminary editorial review will allow editors to view and move submitted documents through the peer-review or referee process to publication, confident that content is original.”

Inappropriate use of this program can cause heartaches.
In a recent experience, the journal which applied the software on one of our papers, scanned and reported the results of the manuscript, including:
1. all author names and complete affiliations mentioned on the title page
2. the “Acknowledgements” section
3. the section on “Funding” and “Duality of Interest”
4. the section on “Availability of data and materials”
5. the section on Medical Ethical approval
6. the abstract, but unfortunately it was included twice !!
The use of iThenticate by the unexperienced can be a recipe for disaster.

 

The genetic architecture of type 2 diabetes

The genetic architecture of common traits, including the number, frequency, and effect sizes of inherited variants that contribute to individual risk, has been long debated. Genome-wide association studies have identified scores of common variants associated with type 2 diabetes, but in aggregate, these explain only a fraction of the heritability of this disease. Here, to test the hypothesis that lower-frequency variants explain much of the remainder, the GoT2D and T2D-GENES consortia performed whole-genome sequencing in 2,657 European individuals with and without diabetes, and exome sequencing in 12,940 individuals from five ancestry groups. To increase statistical power, we expanded the sample size via genotyping and imputation in a further 111,548 subjects. Variants associated with type 2 diabetes after sequencing were overwhelmingly common and most fell within regions previously identified by genome-wide association studies. Comprehensive enumeration of sequence variation is necessary to identify functional alleles that provide important clues to disease pathophysiology, but large-scale sequencing does not support the idea that lower-frequency variants have a major role in predisposition to type 2 diabetes.

Read the full article at: <a href=”http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature18642.html”>http://www.nature.com/nature/journal/vaop/ncurrent/full/nature18642.html</a>

&nbsp;

Cedric

Exact om 7 uur werd Jill wakker van de zachte zoemtoon van haar wekkerradio. Die hadden ze flink moeten aanpassen toen Cedric in huis kwam. Het oude alarm was veel te luid, daar schrok Jill meestal zo van, dat Cedric haar gelijk een flinke extra dosis toediende. Zij stond vlug op, en met een klein sprongetje over haar kat heen liep zij de badkamer in.

Onder de douche bedacht Jill hoezeer Cedric haar leven had veranderd. Vroeger voelde zij zich zo slap als een dweil, als zij zo rond 8 uur eindelijk haar bed uit kwam. Nu voelde zij zich bij het opstaan al uitgerust en vol energie. Toen zij de buren vertelde dat Cedric zou komen, dachten die eerst dat het ging om een speelkameraadje voor haar kat. Cedric had echter geen vacht, alhoewel hij wel heel zachtjes kon spinnen. Cedric was een handig apparaatje.

Onder het afdrogen keek zij op Cedric’s display. Mooi, hij was om half zeven begonnen extra cortison toe te dienen. Dat was vroeg genoeg. In het begin stond Cedric afgesteld dat hij al om 6 uur extra cortison gaf. Dat was wel erg vroeg, dan stuiterde zij rond kwart voor zeven haar bed al uit. Jill wreef over haar buik. Gelukkig zag haar buikhuid er prima uit, alhoewel hij door de jaren heen vanwege het cortison gebruik wel wat dunner was geworden. Het litteken waaronder het cortison reservoirtje was ingebracht, zag er netjes uit. Er was eigenlijk nauwelijks wat van te zien.

(meer…)

Glucosesensor eindelijk vergoed voor indicatie hypoglycemie

In 2009 publiceerde ik samen met collega Marijke Boersma een artikel over de glucose sensor. In dit artikel werd de vraag behandeld wat de toegevoegde waarde is van continue glucose monitoring (CGM/RTCGM) bij de behandeling van type 1 diabetes mellitus. Daarnaast werd besproken welke techniek en accuraatheid de meetsystemen hebben. Een van de belangrijkste conclusies was dat CGM de zelfcontrole van de bloedglucose spiegel niet volledig kan vervangen, maar het gebruik bij bepaalde patiëntengroepen een belangrijke toevoeging kan zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met hypoglycemie ‘unawareness’ en bij patiënten die met conventionele behandeling de glucose spiegels niet onder controle krijgen. Voor deze patiënten zou het gebruik van CGM moeten worden vergoed. Of CGM gebruik de lange termijn complicaties van diabetes ook zal verminderen moest nog blijken in de toekomst, maar kon wel verwacht worden gezien de betere glucose regulatie die via RTCGM kan worden bereikt.

De volgende kennis was in het jaar 2009 over dit onderwerp beschikbaar, en door ons letterlijk in het artikel beschreven.

“Voor voornamelijk patiënten met hypo-unawareness en nachtelijke hypoglycemieën is het belangrijk dat de CGM effectief is in het voorkomen van ernstige hypoglycemieën en de gevolgen daarvan. Hierboven is beschreven dat de tijd in hypoglycemie afneemt en in het voorgaande hoofdstuk zijn de percentages beschreven van het aantal hypoglycemieën dat de verschillende CGM’s detecteren. Maar het is voor zover wij weten, niet onderzocht en bovendien erg lastig te onderzoeken of het aantal ernstige hypoglycemieën en de gevolgen daarvan, bijvoorbeeld verkeersongelukken, door CGM gebruik daadwerkelijk worden beperkt. Er zijn wel aanwijzingen in die richting, die aannemelijk maken dat CGM een belangrijke toegevoegde waarde heeft voor deze patiëntengroep. Allereerst toonde de studie van McGarraugh en Bergenstal aan dat veelvuldig hypoglycemieën niet worden opgemerkt, terwijl met CGM vele van deze hypo’s wel werden opgemerkt. Buckingham et al beschreven vier patiënten, die een door hypoglycemie veroorzaakte epilepsie aanval kregen, terwijl zij toevallig een sensor droegen. Bij 3 patiënten werd de gegevens retrospectief beoordeeld, en werd geconcludeerd dat het alarm van de CGM al 2 tot 4 uur vóór de epileptische aanval vanwege glucosespiegels in het hypoglycemische gebied zou zijn afgegaan. Zij vinden het zeer aannemelijk dat bij ‘real time’ meting de ernstige hypoglycemie had kunnen worden voorkomen. Bij de 4e patiënt was er sprake van hypoglycemie alarmering door haar ‘real time’ Paradigm RT CGM annex insulinepomp, maar dit werd niet gehoord doordat de pomp onder de dekens lag, waardoor het alarmsignaal werd gedempt. (meer…)