De endocrinologische onderzoeksagenda

Het afgelopen jaar is er door de wetenschappelijke verenigingen van internisten hard gewerkt om te komen tot een gezamenlijke ‘wetenschapsagenda’, een overzicht van problemen en vraagstellingen voor méér en beter onderzoek op het gebied van een breed scala aan ziekten. Ook SON en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie hebben hieraan meegewerkt. De volledige Top-15 van vraagstukken op gebied van de Endocrinologie vindt u hier: https://www.nve.nl/prioritering-items-endocrinologie-wetenschapsagenda-niv

Ook voor onderzoek op het gebied van schildklieraandoeningen is veel aandacht, en onder meer de volgende vraagstellingen zijn gedefinieerd:

Op welke wijze beïnvloeden ‘life events’ als zwangerschap, en menopauze de kwaliteit van leven bij mensen met een schildklierziekte? Verminderde kwaliteit van leven heeft aanzienlijke invloed op dagelijks functioneren, arbeid en gezondheid, opvoeden van jonge kinderen, kortom volwaardige participatie in de maatschappij. Onderzoek naar verminderde kwaliteit van leven, en behandeling of preventie hiervan, staat hier centraal.

Welke mensen met hypothyreoïdie hebben de meeste voordeel van T4-T3 combinatie behandeling? Over deze behandeling zijn nog steeds veel onduidelijkheden. Meer informatie over de korte en de lange termijn effecten van combinatie behandeling, vooral bij mensen met hypothyreoïdie en zgn. ‘restklachten’ is zeer gewenst.

Kunnen nieuwe initiatieven op gebied van “farmacogenetica” (DNA onderzoek naar geneesmiddeleffect en -reactie) sturing geven aan de behandeling? Van de meeste behandelingen is niet bekend welke patiënten het beste reageren, en bij wie een behandeling grotere kans op complicaties geeft: voorbeeld is huiduitslag en (minder frequent) problemen met de witte bloedcellen (agranulocytose) bij gebruik van de schildklierremmer strumazol. Aandacht voor farmacogenetica kan leiden tot betere, op de persoon afgestemde behandeling van endocriene aandoeningen.

Wat is het effect van screenen van de schildklierfunctie op verminderen van ongewenste zwangerschapsuitkomsten en verbeteren van de ontwikkeling van het kind? Dienen vrouwen te worden onderzocht op schildklier-antistoffen (bv. tegen TPO, thyroidperoxidase) voorafgaande aan of tijdens de zwangerschap met het doel een vrouw met aantoonbare antistoffen te behandelen met schildklierhormoon om de kans op een miskraam te verkleinen?

Ik denk dat het geweldig is dat binnen de wetenschappelijke vereniging van endocrinologen het onderzoek op het gebied van de schildklier hoog op de prioriteitenlijst staat. De onderzoekers op dit gebied en de patiëntenvereniging moeten nu de handen ineen slaan om deze onderwerpen ook bij verstrekkers van onderzoeksbeurzen en subsidies op de agenda te krijgen. Een mooie wetenschapsagenda opstellen is geen immens moeilijke opdracht, het geld voor succesvolle uitvoering van deze onderzoeksplannen bij elkaar schrapen is een stuk ingewikkelder.

Dit blog verscheen in het tijdschrift Schild.

 

Een GLP1-RA of insuline – pick your choices

Meneer Jansen* ken ik al een aantal jaren. Hij heeft een schildklier aandoening, en ook type 2 diabetes. Hiervoor gebruikt hij metformine en een DPP4 remmer. Het lukt hem niet om af te vallen, ondanks regelmatige lichaamsbeweging en rondjes op de hometrainer. Zijn BMI blijft rond de 30 kg/m2 steken. In de loop van de tijd verslechterde zijn diabetes regulatie, en bij de laatste controle was het HbA1c gestegen naar 8.7%.
Eigenlijk moet zijn behandeling verder worden geïntensiveerd. Maar dan komt het probleem dat hij buschauffeur is, en behandeling met insuline betekent waarschijnlijk het einde van de carrière van deze 52-jaar jonge man. Hij kan natuurlijk ook uitstekend met een GLP1-receptor agonist behandeld worden, bv. Liraglutide, maar die behandeling wordt in ons land niet vergoed. Dan moet je BMI boven de 35 kg/m2 zijn.

Lees meer…

B12 is moeilijker dan je denkt

Sandra de Jong* had al lang klachten. Gekke klachten waar noch zij noch haar huisarts een goede verklaring voor hadden. Zij sukkelde al een aantal jaren door met problemen als vermoeidheid, lusteloosheid, tintelingen in handen en voeten, moeite zich te concentreren, soms niet helder kunnen denken, vergeetachtigheid. En dat is heel lastig als je 33 bent en voor twee opgroeiende kinderen moet zorgen. Tijdens een ouderavond raakte zij in gesprek met de moeder van een klasgenootje van haar dochter. Tijdens het gesprek kwam het onderwerp gezondheid ter sprake, en vroeg haar collega moeder zich af of ‘het geen B12 tekort kon zijn’. Misschien moet je je huisarts eens om injecties vragen, was het advies.

Lees meer…

Een bijzondere wolk van Jodium-131

Een merkwaardig bericht vandaag 23 februari in de NRC.

Metingen in diverse landen hebben vorige maand laten zien dat op diverse plaatsen in Europa in de lucht een verhoogde concentratie van het radio-actieve jodium-131 hebben opgeleverd. De oorzaak hiervan is nog altijd niet opgehelderd. Jodium-131 gebruiken endocrinologen dagelijks voor de behandeling van mensen met te snel werkende schildklier, en de behandeling van schildklierkanker.

Bron: NRC, 23 februari 2017.

Wat ik niet begrijp, zijn de grote gemeten verschillen. Een hoge concentratie in Polen, maar ook in Noord Spanje. Maar heel weinig in Frankrijk, zie de afbeelding. Ik ben benieuwd of we de komende dagen achter de oplossing gaan komen.

 

Zoek de tien verschillen in deze artsenverklaring.

Toen de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE) vorig jaar officieel verzocht aan ZN om de artsenverklaring voor PCSK-9 remmers aan te passen (zie https://www.gmed.nl/de-endocrinoloog-en-de-pcsk9-remmer/), was de reactie van ZN als volgt: “De werkgroep heeft zich over uw voorstel gebogen. Gezien de kosten en uit het oogpunt van doelmatig voorschrijven is besloten de artsenverklaring niet aan te passen.” Een bijzondere reactie. Het wijzigen van een online pdf formulier kost niet heel veel tijd.

Wij moesten dus verschrikkelijk lachen toen achtereenvolgens in januari en februari 2017 twee verschillende artsenverklaringen opdoken voor het voorschrijven en laten vergoeden van de combinatie van een GLP1 receptor agonist en insuline. Ze staan hier allebei afgedrukt. Hoezo kosten? Hoezo ondoelmatig?

“Zoek de tien verschillen”.

 

Combinatie van GLP-1 met insuline eindelijk weer vergoed !

Eindelijk is het zo ver. De combinatie van insuline met een GLP-1 receptor agonist mag worden vergoed voor mensen met type 2 diabetes.

 

Fig. 1. De artsenverklaring

Er zijn nog wel wat mitsen en maren:
1. de betreffende persoon met type 2 diabetes moet minstens drie maanden behandeld worden met ‘optimaal getitreerde’ basale insuline
2. de BMI moet hoger zijn dan 30 kg/m2
3. het eerste recept moet worden geschreven en de artsenverklaring moet worden ingevuld door een excuustruus, lees: een internist.

Nu wordt deze combinatie behandeling al heel lang toegepast, al vanaf het jaar 2010, toen de eerste GLP-1 receptor agonisten als exenatide (Byetta) en liraglutide (Victoza) in Nederland beschikbaar kwamen. Deze combinatie werd zelfs in die tijd al vergoed voor mensen die deze behandeling waren gestart vóór medio 2011, toen kwam er ineens een ban op de vergoeding van deze behandeling. Een fraai staaltje rechtsongelijkheid. De Diabetesvereniging Nederland heeft zich hierover terecht, maar naar later bleek vruchteloos, boos gemaakt:
men leze: https://www.dvn.nl/files/site/Achtergrondinformatiecombinatietherapie_GLP1.pdf

Sinds 2010 zijn veel publicaties verschenen die de voordelen van de combinatie behandeling hebben bewezen, zie bijvoorbeeld het artikel van prof. Michaela Diamant in het tijdschrift Diabetes Care: http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2763.full-text.pdf.
Nu, meerdere jaren later, wordt deze dwaling weer teruggedraaid, en wordt de combinatie behandeling eindelijk weer vergoed. Naar ik begreep, heeft dit heel wat onderhandelingen gekost. Voor sommige medicijnen zoals de vaste combinatie van liraglutide met insuline degludec, is hierdoor zelfs ernstige vertraging ontstaan in het tempo waarmee zij op de markt zijn gekomen, en voor patiënten met type 2 diabetes beschikbaar zijn gesteld. Voor mensen met diabetes is de vergoeding van deze combinatie-behandeling goed nieuws, alhoewel voor de behandeling met een GLP-1 receptor agonist alléén (niet in combinatie met insuline) nog steeds de BMI-grens om voor vergoeding in aanmerking te komen op 35 kg/m2 staat.

Dat GLP1RA op de lange termijn ook de aan diabetes gerelateerde complicaties verminderen, is gebleken uit de recente publicatie van de LEADER studie (lees het volledige artikel op: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article ), en de publicatie van de SUSTAIN-6 studie met semaglutide (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141#t=article)

Fig. 2. Controleer de identiteit van de voorschrijver.

In de laatste dia staan de belangrijkste verschillen tussen behandeling met een GLP-1 receptor agonist en met insuline weergegeven.
Bij de zelfde verbetering van de glucose regulatie leidt een GLP-1RA tot minder kans op hypoglycemie, minder stimulatie van de eetlust, afvallen i.p.v. aankomen in gewicht, minder glucagon afgifte.

Fig. 3. Verschillen tussen een GLP-1RA en insuline.

 

 

Het nieuwe GLP-1 formularium

Verplichte literatuur voor iedereen die mensen met diabetes mellitus begeleidt en behandelt.

De 2e editie van het nieuwe GLP-1 formularium is uit. Ik schreef hiervoor het voorwoord. En ben verheugd dat de beide auteurs / experts, Henk Waanders, internist, en Mattees van Dijk, kaderarts diabetes, zo’n fraai overzicht over de behandeling van type 2 diabetes met deze klasse van geneesmiddelen hebben geschreven.

Het aantal mensen met type 2 diabetes neemt nog altijd toe. Naar schatting zijn er momenteel in Nederland een miljoen mensen met diabetes, en 90% van hen heeft type 2 diabetes. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes zijn overgewicht, lichamelijke inactiviteit en erfelijke factoren. De traditionele behandeling van de aandoening is stapsgewijs: eerst wordt een dieet geadviseerd, maar het is al heel lang bekend dat dieetmaatregelen zelden tot de gewenste vermindering van het lichaamsgewicht leiden. Daarna volgt medicamenteuze behandeling, waarbij de nadelen van de klassieke behandeling in de dagelijkse praktijk evident zijn: met name sulfonylurea en insuline leiden tot een – soms aanzienlijke –  gewichtstoename, en gaan gepaard met een grote kans op hypoglycemie. Dit zijn precies de twee zaken die mensen met type 2 diabetes het meest vrezen.

In dit formularium wordt diepgaand en gebalanceerd aandacht besteed aan alle aspecten van behandeling met medicamenten die het incretine systeem beïnvloeden. In theorie hebben deze middelen als voordelen dat zij juist niet leiden tot gewichtstoename (GLP-1 agonisten leiden zelfs tot gewichtsverlies), en dat behandeling zelden leidt tot hypoglycemie. De auteurs hebben hun uitgebreide kennis op dit gebied op fraaie wijze gebundeld. Zij, en wij, zouden overigens nog meer over effectiviteit en veiligheid van deze groep medicamenten weten, als in Nederland het systematisch opvolgen van nieuwe medicamenten algemeen gebruik zou zijn. Een dergelijke ‘post-marketing surveillance’ zou ook veel onrust over vermeende bijwerkingen kunnen wegnemen.

De eerste editie van dit formularium kwam uit in 2011, en was geschreven door dr. Ymte Groeneveld en prof. Michaela Diamant. Voor deze 2e editie hebben twee nieuwe auteurs de handen ineen geslagen. Het is passend om stil te staan bij de voortrekkersrol van Michaela Diamant. Zij was een pionier in diabetes innovaties, en een wereld expert in het gebied van het incretine systeem. Helaas is zij ons veel te vroeg ontvallen, maar haar spirit, toewijding aan haar patiënten en enthousiasme voor excellent wetenschappelijk onderzoek blijven altijd in onze herinnering.

Ik ben er van overtuigd dat deze 2e editie voorziet in de wens van hulpverleners om meer up-to-date informatie over deze innovatieve behandelingen, waarbij de theoretische achtergronden en de voordelen maar ook de nadelen van deze behandeling worden beschreven. Zo komen er – om een voorbeeld te noemen – steeds meer lange termijn gegevens over de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van GLP-1 agonisten en insuline beschikbaar. De transitie van standaard kookboek geneeskunde naar een op het individu toegesneden behandeling, zoals beschreven in de in 2012 door ADA en EASD gezamenlijk gepubliceerde consensus statement, heeft inmiddels in 2015 een update. Hierbij is er overigens een grote behoefte aan nieuwe biomarkers en andere (genetische?) voorspellers van effectiviteit en veiligheid. Meer onderzoek op dat gebied is dan ook zeer gewenst.

Het boek is te koop via BohnStafleuvanLoghum, en via bol.com .

 

Ernstige klachten van hyperglykemie

Als de bloedglucose rond de 30 is, direct verwijzen voor insuline therapie?

in het tweede nummer van Medisch Contact van dit jaar, 12 januari 2017, stond een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Hierin wordt de procedure beschreven tegen een huisarts, die onvoldoende onderzoek deed bij een patiënte met buikklachten en diabetes. De betreffende link is: https://www.medischcontact.nl/kennis/tuchtrecht/tuchtzaak/braken-en-diabetes-en-toch-geen-glucose-prikken.htm

Helaas is de patiënte die in de rechtszaak beschreven wordt, overleden als gevolg van de ernstige diabetische ontregeling. Eén aspect van deze casus is onderbelicht gebleven in de uitspraak, en dat is het beleid bij de patiënte op het moment dat zij zich voor het eerst bij haar eigen huisarts meldt met klachten van ernstig ontregelde bloedglucosewaarden.

In het elektronisch medisch dossier van de huisarts werden de zaken vastgelegd zoals op de foto zijn beschreven.

Er is in de diverse diabetesprotocollen voldoende informatie te vinden wat te doen bij acute ontregeling van iemand die al insuline spuit. Zie bijvoorbeeld
http://www.diabetes2.nl/nl/diabetesspreekuur/acute_zaken/hyperglycemie.html en
http://www.eerstelijnsprotocollen.nl/diabetes/modules/8-complicaties-/8-1-hyperglycemische-ontregeling/
Maar heel weinig over hoe te handelen bij acute presentatie met hyperglykemie.

De beschrijving van deze patiënte past bij een ernstige diabetische ontregeling. Polyurie, polydipsie, een glucose van 31 mmol/l zijn tekenen van een ernstige diabetische ontregeling, en behoeven mijns inziens directe actie, niet het uitstellen van een adequaat lab onderzoek tot de volgende dag en voorschrijven van metformine als de nierfunctie goed is. In de beschrijving mist overigens belangrijke informatie zoals hoeveel patiënte is afgevallen, wat haar actuele gewicht is, en waarom zij na het al eerder vaststellen van een bloedglucose van 31 niet direct aan de bel heeft getrokken.

DE NHG standaard diabetes mellitus uit 2013 beschrijft bovenstaande situatie wel, maar ‘zijdelings’: Als bij de diagnosestelling hoge glucosewaarden én hyperglykemische klachten bestaan, dient de patiënt tweemaal per week gezien te worden en zorgvuldig te worden gemonitord (dehydratie, polyurie, respons op ingestelde behandeling). Afhankelijk van de bereikte behandeleffecten moet de medicatie frequent worden opgehoogd en mogelijk moet insulinebehandeling snel worden gestart. Andere typen diabetes (type-1-diabetes, LADA) moeten worden overwogen. De omschrijving “mogelijk moet insuline behandeling snel worden gestart” is wel erg vaag.

De NHG standaard adviseert verwijzing bij ernstige hyperglykemie, met als aanvulling tussen haakjes de termen sufheid of coma, snelle ademhaling, dehydratie of braken. Het standaard stappenplan van de medicamenteuze therapie adviseert als eerste stap starten met metformine. Dit stappenplan is volstrekt onvoldoende voor iemand die ”vreselijke dorst, veel drinken, veel plassen, moeheid en spierkrampen” rapporteert, en glucosewaarden oplopend tot 31 mmol/l. In die situatie is het starten met insulinetherapie, en wel op dezelfde dag (!), noodzakelijk. Enerzijds vanwege de ernst van de hyperglykemie, en anderzijds omdat er ook wel eens sprake zou kunnen zijn van type 1 diabetes mellitus, een aandoening die op iedere leeftijd kan ontstaan, en waarbij als gevolg daarvan een ernstige diabetische ketoacidose dreigt. Als deze patiënte acuut met insuline therapie was gestart, was het beloop niet zo triest geweest.

 

Comodo SSL

Categorieën

Bruce HR Wolffenbuttel


Our weekly journal