In 2009 publiceerde ik samen met collega Marijke Boersma een artikel over de glucose sensor. In dit artikel werd de vraag behandeld wat de toegevoegde waarde is van continue glucose monitoring (CGM/RTCGM) bij de behandeling van type 1 diabetes mellitus. Daarnaast werd besproken welke techniek en accuraatheid de meetsystemen hebben. Een van de belangrijkste conclusies was dat CGM de zelfcontrole van de bloedglucose spiegel niet volledig kan vervangen, maar het gebruik bij bepaalde patiëntengroepen een belangrijke toevoeging kan zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met hypoglycemie ‘unawareness’ en bij patiënten die met conventionele behandeling de glucose spiegels niet onder controle krijgen. Voor deze patiënten zou het gebruik van CGM moeten worden vergoed. Of CGM gebruik de lange termijn complicaties van diabetes ook zal verminderen moest nog blijken in de toekomst, maar kon wel verwacht worden gezien de betere glucose regulatie die via RTCGM kan worden bereikt.

De volgende kennis was in het jaar 2009 over dit onderwerp beschikbaar, en door ons letterlijk in het artikel beschreven.

“Voor voornamelijk patiënten met hypo-unawareness en nachtelijke hypoglycemieën is het belangrijk dat de CGM effectief is in het voorkomen van ernstige hypoglycemieën en de gevolgen daarvan. Hierboven is beschreven dat de tijd in hypoglycemie afneemt en in het voorgaande hoofdstuk zijn de percentages beschreven van het aantal hypoglycemieën dat de verschillende CGM’s detecteren. Maar het is voor zover wij weten, niet onderzocht en bovendien erg lastig te onderzoeken of het aantal ernstige hypoglycemieën en de gevolgen daarvan, bijvoorbeeld verkeersongelukken, door CGM gebruik daadwerkelijk worden beperkt. Er zijn wel aanwijzingen in die richting, die aannemelijk maken dat CGM een belangrijke toegevoegde waarde heeft voor deze patiëntengroep. Allereerst toonde de studie van McGarraugh en Bergenstal aan dat veelvuldig hypoglycemieën niet worden opgemerkt, terwijl met CGM vele van deze hypo’s wel werden opgemerkt. Buckingham et al beschreven vier patiënten, die een door hypoglycemie veroorzaakte epilepsie aanval kregen, terwijl zij toevallig een sensor droegen. Bij 3 patiënten werd de gegevens retrospectief beoordeeld, en werd geconcludeerd dat het alarm van de CGM al 2 tot 4 uur vóór de epileptische aanval vanwege glucosespiegels in het hypoglycemische gebied zou zijn afgegaan. Zij vinden het zeer aannemelijk dat bij ‘real time’ meting de ernstige hypoglycemie had kunnen worden voorkomen. Bij de 4e patiënt was er sprake van hypoglycemie alarmering door haar ‘real time’ Paradigm RT CGM annex insulinepomp, maar dit werd niet gehoord doordat de pomp onder de dekens lag, waardoor het alarmsignaal werd gedempt.

Het nadeel van alarmering door een (RT)CGM apparaat kan te vroegtijdige alarmering zijn, op het moment dat er nog geen hypoglycemie bestaat. Dat kan worden beperkt door een adequate instelling van het niveau van de glucose waarbij wordt gealarmeerd. Patiënten die CGM voor deze indicatie gebruiken stellen vaak de drempel voor alarmering ‘s nachts op een ander niveau dan overdag in (zie eerder). Aangezien het gebruik van CGM als alarm bij patiënten met hypo-unawareness uit pathofysiologisch oogpunt én uit oogpunt van veiligheid plausibel en verstandig lijkt, kan men betwijfelen of het ethisch is om een gerandomiseerde studie uit te voeren, waarin via het lot de helft van de patiënten wél, en de helft van de patiënten niet, met een sensor wordt uitgerust om vroegtijdig voor een hypoglycemie te alarmeren. Dit lijkt even weinig ethisch als het onthouden van CGM aan dergelijke patiënten met een grote kans op ernstige hypoglycemie en schade als gevolg hiervan (coma, vallen met als gevolg botbreuken, ongevallen in de auto, etc.). Het is te adviseren om iedere patiënt met hypo-unawareness te beschouwen als een ‘n = 1’ experiment, en een proefperiode in te lassen waarin CGM wordt gebruikt.”

In de afgelopen jaren hebben wij in Groningen een flink aantal mensen met type 1 diabetes en hypoglycemie unawareness met CGM behandeld. Vaak tot grote wederzijdse tevredenheid, met sterke toename van de kwaliteit van leven, en afname van angst voor ernstige hypo’s, en afname van het daadwerkelijk optreden van ernstige hypoglycemieën. Zoals een van onze patiënten schreef: “Al na enkele weken gebruik van de sensor ben ik zekerder, beter voorbereid, en heb ik een aantal flinke hypo’s al kunnen voorkomen. Ik heb mijn leven weer een beetje terug.”

Het is dan een beetje wrange constatering dat nu pas, zo’n 8 jaar later, de indicatie hypoglycemie wordt toegevoegd aan de officiële indicaties voor vergoeding. Maar ja, beter laat dan nooit, moet u maar denken. Helaas is het wel zo dat de bekostiging van de glucose sensor nog steeds niet goed geregeld is. Het staat wel stoer, dat iets opgenomen is in het basispakket. Alleen is de budget-toekenning hiervoor van zijde van de zorgverzekeraars nog altijd onvoldoende. Vorig jaar heeft mijn afdeling ruim 70.000 Euro uit eigen zak betaald voor de verstrekking van sensoren aan patiënten die deze broodnodig hadden. Daar heb ik in een ander blog al eerder over geschreven, men leze: https://www.gmed.nl/de-soap-van-de-glucose-sensor-vergoeding/. Elders in Nederland is de situatie niet veel rooskleuriger. Geleidelijk heeft men steeds meer de mond vol van ‘Value Based Health Care’. De ‘Value’ van de glucose sensor voor mensen met ernstige hypoglycemie kennen we al zo’n 8 jaar uit de dagelijkse praktijk !

Voor degenen die het originele artikel uit 2009 willen lezen, HIER kunt u het downloaden.

Een persbericht van de Diabetesvereniging Nederland over dit onderwerp vindt u HIER.