UoHIELZl.jpg largeEigenlijk hebben wij mensen maar een heel bijzonder lichaam. Het is, soms wat sneller, soms wat minder snel, aan allerlei processen van slijtage onderhevig. Ook de manier waarop in ons lichaam bepaalde processen van de stofwisseling worden gereguleerd, varieert nogal. Daar hebben we last van als we bij klachten een diagnose willen stellen, of een behandeling willen instellen.

Ik geef een paar voorbeelden:
1. Schildklier
de waarde van de spiegel van schildklierhormoon wordt in ieders lichaam strikt gereguleerd, vergelijkbaar met het principe van een centrale verwarming. TSH uit de hypofyse stimuleert de schildklier om twee hormonen te maken, T4 en T3, en zodra de hypofyse zelf ‘voelt’ dat de spiegel op peil is, neemt de stimulatie van de schildklier weer af. Toch heeft niet iedereen de zelfde schildklierwaarde in het bloed. In de algemene, gezonde bevolking, varieert de TSH waarde tussen de 0.4 en de 4.0, en de vrijT4 waarde tussen de 11 en de 20 (een beetje afhankelijk van de gebruikte meettechniek).

Dat creeert al snel problemen. Stel, je TSH is 3.0 en je vT4 14; als je geen klachten hebt, dan lijkt me dat wel normaal. Maar stel dat iemand klachten heeft van vermoeidheid, is het dan nog steeds normaal of is dit een teken van een (beginnende) te langzame werking van de schildklier. Omdat vermoeidheid een weinig specifieke klacht is, is hier waarschijnlijk nog steeds sprake van NORMALE schildklierfunctie. Wetenschappelijk onderzoek laat zien, o.a. in het LifeLines onderzoek, dat 8-10% van de mensen een TSH waarde tussen de 4 en de 10 mU/l heeft, met een normale vT4 spiegel. Het overgrote merendeel van hen is klachtenvrij. En wanneer je deze metingen een aantal maanden later herhaalt, dan is bij velen de TSH waarde weer normaal geworden. Pas wanneer de TSH waarde duidelijk boven de 10 uitkomt, is dat een teken dat de hypofyse beduidend meer TSH moet afgeven om de T4 waarde op peil te houden, en spreken we van te langzame schildklierwerking (hypothyreoidie).
Daar komt nog een ander probleem bij: bij veel mensen met te langzame schildklierwerking gaat deze geleidelijk achteruit, en went men aan de iets veranderde omstandigheden. Zo gebeurt het regelmatig dat een hypothyreoidie bij toeval bij iemand ontdekt wordt, en de TSH sterk verhoogd is bij iemand die eigenlijk nauwelijks klachten heeft. Er blijkt geen enkele relatie te zijn tussen de mate en intensiteit van iemands klachten en de spiegel van TSH en/of vrijT4. Voor een wetenschappelijke onderbouwing hiervan, zie onder andere de figuren in het artikel van Elise Klaver: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23530992?dopt=Abstract

2. Vitamine B12
De waarde van de vitamine B12 spiegel in het bloed wordt helemaal niet strict gereguleerd, maar is afhankelijk van hoeveel B12 we eten, en hoe goed we het in het lichaam opnemen. VitB12 zit vooral in dierlijke producten zoals vlees (vegetariers hebben daarom een grotere kans op B12 gebrek), en de opname in het lichaam is afhankelijk van een ingewikkeld mechanisme waarbij B12 eerst in de maag aan een bepaalde factor wordt gekoppeld (intrinsic factor, gefabriceerd door een specifiek type maagcellen), voordat het in de dunne darm kan worden opgenomen in het bloed. Je zou zeggen, hoe verzin je zo’n complex geheel. Blijkbaar is B12 als chemische stof te complex om zonder meer in ons lichaam te worden opgenomen, en was het evolutioniar gezien minder onvoordelig om zo’n systeem te ontwikkelen, dan om het darmslijmvlies beter doorlaatbaar te maken.

VitB12 gebrek vaststellen is nog veel complexer dan een te trage schildklier vaststellen. We vinden grote verschillen in de B12 spiegel van het bloed in de algemene bevolking. Ergens tussen de 200 en 600 pmol/l wordt in de regel als normaal beschouwd. Daarnaast kan de waarde van dag tot dag gemakkelijk 100 – 200 punten schelen !! Ook hier geldt dat eventuele klachten niet kunnen afgemeten worden aan de spiegel in het bloed. Sommige mensen hebben met een waarde van 120 pmol/l geen enkele klacht, anderen hebben bij waarden van 200 pmol/l soms heftige neurologische klachten. Om die reden zijn aanvullende bepalingen ontwikkeld die iets zouden kunnen zeggen over de aanwezigheid van B12 gebrek op weefselniveau. Dit zijn chemische stoffen als methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys). De idee is dat als deze waarden verhoogd zijn, dit de diagnose van vitB12 gebrek ondersteunt. Toch laten deze waarden ons vaak in de steek. Onderzoek in de VS heeft al jaren geleden laten zien, dat meer dan de helft van de mensen, die neurologische of andere klachten hadden én goed op B12 injecties reageerden, ‘normale’ waarden van B12, MMA en HCys hadden. Voor details leze men het fraaie artikel van dr. Solomon, hematoloog verbonden aan de Yale Universiteit; verplichte literatuur voor iedereen die het vitB12 probleem wil begrijpen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15466926

B12-Absorption-graphicHet lijkt er op dat het vaststellen van vitB12 gebrek extra skills van een arts vragen in het afnemen van een goede anamnese en verrichten van lichamelijk onderzoek. Alleen afgaan op bloeduitslagen om de diagnose aan te tonen of uit te sluiten is absoluut onjuist gebleken. Het kan daarbij naar mijn ervaring best wel lastig zijn om een klacht goed te interpreteren. Hoe algemener de klacht (bv. vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie, onwel bevinden), hoe minder specifiek de klacht is voor een bepaalde aandoening. Bij twijfel wordt een behandeling met B12 injecties gestart, en gekeken naar de respons op de behandeling. Maar altijd moet van tevoren goed onderzoek, ook labonderzoek, worden gedaan; als men eenmaal met vitB12 injecties is begonnen, is het met terugwerkende kracht aantonen van vitB12 gebrek ERG moeilijk.

De fout wordt vaak gemaakt dat een mogelijke diagnose wordt uitgesloten als het bloedonderzoek ‘normaal’ is. Wat normaal is voor de een, hoeft absoluut nog niet normaal te zijn voor de ander. Bloedonderzoek wordt verricht om een diagnose, die op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt vermoed, te ondersteunen, of juist minder waarschijnlijk te maken.

Soms is het heel zwart-wit:
* Als je hartkloppingen hebt en afvalt, en je TSH is 1.0, en je vT4 16, dan is het NIET je schildklier, en moet je alternatieve diagnosen overwegen.
* Als je tintelingen hebt in handen en voeten, en bij bloedonderzoek is je B12 spiegel 220, is vitB12 gebrek zeker niet uitgesloten, en moet verder onderzoek worden verricht.
We hebben de neiging om de resultaten van bloedonderzoek als HEILIG te beschouwen. Dokters die dit doen, hebben een grote kans om bepaalde diagnosen te missen.

PS. Goed toegankelijke informatie over vitB12 gebrek vindt u op de website van Henk de Jong: http://home.kpn.nl/hindrikdejong/. En over schildklier aandoeningen leest u alles op de website van SON: www.schildklier.nl

Photo by icethim