FreeStyle Libre actie

Abbott is leverancier van de FreeStyle Libre sensor, een prachtig apparaat dat continue de glucose waarde in het onderhuidse weefsel meet. Een geweldige stap voorwaarts voor veel mensen met diabetes.

Ter gelegenheid van Wereld Diabetes Dag is Abbott met een speciale actie gekomen.

“Wereld Diabetes Dag! Doe mee met onze actie, speciaal voor FreeStyle Libre-gebruikers. Maak kans op een jaar lang gratis FreeStyle Libre sensoren. Laat onder dit bericht een foto mét tekst of een korte video achter waarin je jouw positieve ervaringen van de FreeStyle Libre met ons deelt! Hoe heeft het gebruik van de FreeStyle Libre jouw leven verbeterd? Waarom ben jij tevreden over de FreeStyle Libre?”

Is dit een actie waar wij in Nederland blij van moeten worden, of ons eigenlijk voor zouden moeten schamen? Voor mij geldt “allebei een beetje”. Want lees maar eens mee, de warme, invoelende, enthousiaste, stimulerende, geëngageerde, maar soms ook hartverscheurende reacties van mensen die voor een FreeStyle Libre in aanmerking willen komen, of iemand hiervoor voordragen. Zo zijn er veel ouders die dit apparaat voor hun kind willen aanvragen, een kind met type 1 diabetes dat door alle zaken die aan deze aandoening gekoppeld zijn, al een achterstand heeft in onze maatschappij…….

Het is gênant hoe wij in ons land met nieuwe technologie omgaan, nieuwe technologie die het leven van zoveel mensen met diabetes positief kan beïnvloeden, niet alleen hun leven, maar ook hun regulatie, en dus de kans om ernstige complicaties te ontwikkelen. Er valt best wel op de FreeStyle Libre af te dingen. Niet altijd volgt ie de glucose waarden in het onderhuidse weefsel heel goed. Hij heeft geen alarm. Hij kan niet aan een pomp gekoppeld worden. Desalniettemin, blijven volhouden dat de FreeStyle Libre “niet volgens de stand van de wetenschap is”, lijkt me een achterhaald standpunt, zeker als je de reacties op de actie hebt gelezen, en de vele wetenschappelijke gegevens die de afgelopen jaren verzameld zijn. Zie bv. https://www.gmed.nl/freestyle-libre-en-wetenschap/.

(meer…)

Use iThenticate wisely

iThenticate is put on the market as “Plagiarism Software”. You can find a description on http://www.ithenticate.com/products/faqs.
We as researchers use the software in our university to scan the authenticity of -for instance- PhD manuscripts.

Its blabla is impressive “iThenticate has two primary benefits. First, authors can ensure they have sufficiently cited their sources and presented the highest quality written work. Second, this preliminary editorial review will allow editors to view and move submitted documents through the peer-review or referee process to publication, confident that content is original.”

Inappropriate use of this program can cause heartaches.
In a recent experience, the journal which applied the software on one of our papers, scanned and reported the results of the manuscript, including:
1. all author names and complete affiliations mentioned on the title page
2. the “Acknowledgements” section
3. the section on “Funding” and “Duality of Interest”
4. the section on “Availability of data and materials”
5. the section on Medical Ethical approval
6. the abstract, but unfortunately it was included twice !!
The use of iThenticate by the unexperienced can be a recipe for disaster.

 

VitB12 en zwangerschap: verwarrend !!??

zwangerschap photo

We lijken een beetje doorgeslagen met het B12 probleem. Let wel, B12 tekort is een serieus probleem dat een serieuze aanpak behoeft. Maar kijkend naar wat ik op internet zie voorbij komen aan berichten, en aan patienten met vragen verwezen krijg over B12 en zwangerschap, is het tijd voor enige bezinning.

Een B12 waarde in het bloed van lager dan 140 pmol/l is in de regel afwijkend, maar lang niet iedereen heeft bij zo’n waarde klachten. Een waarde tussen 140 en 300 pmol/l is een soort grijs gebied, en de eerste verstandige ziekenhuizen bieden nu bij zo’n uitslag aan om aanvullend het MMA (methylmalonzuur) gehalte te testen (http://goo.gl/dCKuQA). Naar onze eigen ervaring in Groningen heeft 20% van de ouderen met bloedarmoede en een B12 spiegel tussen de 140 en 300, een verhoogd MMA gehalte, wijzend op B12 tekort op weefselniveau.

Bij steeds meer vrouwen wordt tegenwoordig tijdens de zwangerschap het B12 gehalte getest. Het afgelopen half jaar heb ik drie jonge vrouwen gezien, bij wie dat gebeurd was. En die bij B12 waarden tussen de 170 en 190 pmol/l ineens aan de B12 injecties moesten, zonder nadenken, zonder MMA of homocysteine te meten, en – wat ook bijzonder is – zonder dat zij klachten hadden die enigszins bij B12 tekort zouden kunnen passen.

(meer…)

De endocrinologische onderzoeksagenda

Het afgelopen jaar is er door de wetenschappelijke verenigingen van internisten hard gewerkt om te komen tot een gezamenlijke ‘wetenschapsagenda’, een overzicht van problemen en vraagstellingen voor méér en beter onderzoek op het gebied van een breed scala aan ziekten. Ook SON en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie hebben hieraan meegewerkt. De volledige Top-15 van vraagstukken op gebied van de Endocrinologie vindt u hier: https://www.nve.nl/prioritering-items-endocrinologie-wetenschapsagenda-niv

Ook voor onderzoek op het gebied van schildklieraandoeningen is veel aandacht, en onder meer de volgende vraagstellingen zijn gedefinieerd:

Op welke wijze beïnvloeden ‘life events’ als zwangerschap, en menopauze de kwaliteit van leven bij mensen met een schildklierziekte? Verminderde kwaliteit van leven heeft aanzienlijke invloed op dagelijks functioneren, arbeid en gezondheid, opvoeden van jonge kinderen, kortom volwaardige participatie in de maatschappij. Onderzoek naar verminderde kwaliteit van leven, en behandeling of preventie hiervan, staat hier centraal.

Welke mensen met hypothyreoïdie hebben de meeste voordeel van T4-T3 combinatie behandeling? Over deze behandeling zijn nog steeds veel onduidelijkheden. Meer informatie over de korte en de lange termijn effecten van combinatie behandeling, vooral bij mensen met hypothyreoïdie en zgn. ‘restklachten’ is zeer gewenst.

Kunnen nieuwe initiatieven op gebied van “farmacogenetica” (DNA onderzoek naar geneesmiddeleffect en -reactie) sturing geven aan de behandeling? Van de meeste behandelingen is niet bekend welke patiënten het beste reageren, en bij wie een behandeling grotere kans op complicaties geeft: voorbeeld is huiduitslag en (minder frequent) problemen met de witte bloedcellen (agranulocytose) bij gebruik van de schildklierremmer strumazol. Aandacht voor farmacogenetica kan leiden tot betere, op de persoon afgestemde behandeling van endocriene aandoeningen.

Wat is het effect van screenen van de schildklierfunctie op verminderen van ongewenste zwangerschapsuitkomsten en verbeteren van de ontwikkeling van het kind? Dienen vrouwen te worden onderzocht op schildklier-antistoffen (bv. tegen TPO, thyroidperoxidase) voorafgaande aan of tijdens de zwangerschap met het doel een vrouw met aantoonbare antistoffen te behandelen met schildklierhormoon om de kans op een miskraam te verkleinen?

Ik denk dat het geweldig is dat binnen de wetenschappelijke vereniging van endocrinologen het onderzoek op het gebied van de schildklier hoog op de prioriteitenlijst staat. De onderzoekers op dit gebied en de patiëntenvereniging moeten nu de handen ineen slaan om deze onderwerpen ook bij verstrekkers van onderzoeksbeurzen en subsidies op de agenda te krijgen. Een mooie wetenschapsagenda opstellen is geen immens moeilijke opdracht, het geld voor succesvolle uitvoering van deze onderzoeksplannen bij elkaar schrapen is een stuk ingewikkelder.

Dit blog verscheen in het tijdschrift Schild.

 

GLP1 receptor agonisten: robuuste lange termijn gegevens

lira-exe

Sinds een aantal jaren zijn nieuwe medicamenten voor de behandeling van type 2 diabetes beschikbaar, de zogenaamde GLP1 receptoragonisten (GLP1RA). GLP1 is een hormoon, dat normaal in de darm wordt aangemaakt na een maaltijd, en de afgifte van insuline door de alvleesklier versterkt. Daarnaast vertraagt het de maagontlediging, waardoor de bloedglucose waarden na een maaltijd minder zullen stijgen, en versterkt het ons verzadigingsgevoel. GLP1RA zijn ontwikkeld om het effect van GLP1 na te bootsen: in de behandeling van mensen met type 2 diabetes verbeteren zij niet alleen glucosespiegel, maar door een effect op de hersenen en het verzadigingsgevoel verminderen zij de eetlust en hongergevoelens. Dit leidt tot een duidelijke verbetering van de diabetesregulatie, en tot gewichtsafname, die varieert tussen de 3 en de 15 kg. Veel gebruikte GLP1RA zijn exenatide (merknaam Byetta) en liraglutide (merknaam Victoza). In Nederland worden nog heel wat barrieres opgeworpen tegen deze behandeling.

(meer…)

De kunst van een diagnose stellen – schildklier en B12

UoHIELZl.jpg largeEigenlijk hebben wij mensen maar een heel bijzonder lichaam. Het is, soms wat sneller, soms wat minder snel, aan allerlei processen van slijtage onderhevig. Ook de manier waarop in ons lichaam bepaalde processen van de stofwisseling worden gereguleerd, varieert nogal. Daar hebben we last van als we bij klachten een diagnose willen stellen, of een behandeling willen instellen.

Ik geef een paar voorbeelden:
1. Schildklier
de waarde van de spiegel van schildklierhormoon wordt in ieders lichaam strikt gereguleerd, vergelijkbaar met het principe van een centrale verwarming. TSH uit de hypofyse stimuleert de schildklier om twee hormonen te maken, T4 en T3, en zodra de hypofyse zelf ‘voelt’ dat de spiegel op peil is, neemt de stimulatie van de schildklier weer af. Toch heeft niet iedereen de zelfde schildklierwaarde in het bloed. In de algemene, gezonde bevolking, varieert de TSH waarde tussen de 0.4 en de 4.0, en de vrijT4 waarde tussen de 11 en de 20 (een beetje afhankelijk van de gebruikte meettechniek).

Dat creeert al snel problemen. Stel, je TSH is 3.0 en je vT4 14; als je geen klachten hebt, dan lijkt me dat wel normaal. Maar stel dat iemand klachten heeft van vermoeidheid, is het dan nog steeds normaal of is dit een teken van een (beginnende) te langzame werking van de schildklier. Omdat vermoeidheid een weinig specifieke klacht is, is hier waarschijnlijk nog steeds sprake van NORMALE schildklierfunctie. Wetenschappelijk onderzoek laat zien, o.a. in het LifeLines onderzoek, dat 8-10% van de mensen een TSH waarde tussen de 4 en de 10 mU/l heeft, met een normale vT4 spiegel. Het overgrote merendeel van hen is klachtenvrij. En wanneer je deze metingen een aantal maanden later herhaalt, dan is bij velen de TSH waarde weer normaal geworden. Pas wanneer de TSH waarde duidelijk boven de 10 uitkomt, is dat een teken dat de hypofyse beduidend meer TSH moet afgeven om de T4 waarde op peil te houden, en spreken we van te langzame schildklierwerking (hypothyreoidie).
Daar komt nog een ander probleem bij: bij veel mensen met te langzame schildklierwerking gaat deze geleidelijk achteruit, en went men aan de iets veranderde omstandigheden. Zo gebeurt het regelmatig dat een hypothyreoidie bij toeval bij iemand ontdekt wordt, en de TSH sterk verhoogd is bij iemand die eigenlijk nauwelijks klachten heeft. Er blijkt geen enkele relatie te zijn tussen de mate en intensiteit van iemands klachten en de spiegel van TSH en/of vrijT4. Voor een wetenschappelijke onderbouwing hiervan, zie onder andere de figuren in het artikel van Elise Klaver: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23530992?dopt=Abstract

2. Vitamine B12
De waarde van de vitamine B12 spiegel in het bloed wordt helemaal niet strict gereguleerd, maar is afhankelijk van hoeveel B12 we eten, en hoe goed we het in het lichaam opnemen. VitB12 zit vooral in dierlijke producten zoals vlees (vegetariers hebben daarom een grotere kans op B12 gebrek), en de opname in het lichaam is afhankelijk van een ingewikkeld mechanisme waarbij B12 eerst in de maag aan een bepaalde factor wordt gekoppeld (intrinsic factor, gefabriceerd door een specifiek type maagcellen), voordat het in de dunne darm kan worden opgenomen in het bloed. Je zou zeggen, hoe verzin je zo’n complex geheel. Blijkbaar is B12 als chemische stof te complex om zonder meer in ons lichaam te worden opgenomen, en was het evolutioniar gezien minder onvoordelig om zo’n systeem te ontwikkelen, dan om het darmslijmvlies beter doorlaatbaar te maken.

VitB12 gebrek vaststellen is nog veel complexer dan een te trage schildklier vaststellen. We vinden grote verschillen in de B12 spiegel van het bloed in de algemene bevolking. Ergens tussen de 200 en 600 pmol/l wordt in de regel als normaal beschouwd. Daarnaast kan de waarde van dag tot dag gemakkelijk 100 – 200 punten schelen !! Ook hier geldt dat eventuele klachten niet kunnen afgemeten worden aan de spiegel in het bloed. Sommige mensen hebben met een waarde van 120 pmol/l geen enkele klacht, anderen hebben bij waarden van 200 pmol/l soms heftige neurologische klachten. Om die reden zijn aanvullende bepalingen ontwikkeld die iets zouden kunnen zeggen over de aanwezigheid van B12 gebrek op weefselniveau. Dit zijn chemische stoffen als methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys). De idee is dat als deze waarden verhoogd zijn, dit de diagnose van vitB12 gebrek ondersteunt. Toch laten deze waarden ons vaak in de steek. Onderzoek in de VS heeft al jaren geleden laten zien, dat meer dan de helft van de mensen, die neurologische of andere klachten hadden én goed op B12 injecties reageerden, ‘normale’ waarden van B12, MMA en HCys hadden. Voor details leze men het fraaie artikel van dr. Solomon, hematoloog verbonden aan de Yale Universiteit; verplichte literatuur voor iedereen die het vitB12 probleem wil begrijpen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15466926

B12-Absorption-graphicHet lijkt er op dat het vaststellen van vitB12 gebrek extra skills van een arts vragen in het afnemen van een goede anamnese en verrichten van lichamelijk onderzoek. Alleen afgaan op bloeduitslagen om de diagnose aan te tonen of uit te sluiten is absoluut onjuist gebleken. Het kan daarbij naar mijn ervaring best wel lastig zijn om een klacht goed te interpreteren. Hoe algemener de klacht (bv. vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie, onwel bevinden), hoe minder specifiek de klacht is voor een bepaalde aandoening. Bij twijfel wordt een behandeling met B12 injecties gestart, en gekeken naar de respons op de behandeling. Maar altijd moet van tevoren goed onderzoek, ook labonderzoek, worden gedaan; als men eenmaal met vitB12 injecties is begonnen, is het met terugwerkende kracht aantonen van vitB12 gebrek ERG moeilijk.

De fout wordt vaak gemaakt dat een mogelijke diagnose wordt uitgesloten als het bloedonderzoek ‘normaal’ is. Wat normaal is voor de een, hoeft absoluut nog niet normaal te zijn voor de ander. Bloedonderzoek wordt verricht om een diagnose, die op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt vermoed, te ondersteunen, of juist minder waarschijnlijk te maken.

Soms is het heel zwart-wit:
* Als je hartkloppingen hebt en afvalt, en je TSH is 1.0, en je vT4 16, dan is het NIET je schildklier, en moet je alternatieve diagnosen overwegen.
* Als je tintelingen hebt in handen en voeten, en bij bloedonderzoek is je B12 spiegel 220, is vitB12 gebrek zeker niet uitgesloten, en moet verder onderzoek worden verricht.
We hebben de neiging om de resultaten van bloedonderzoek als HEILIG te beschouwen. Dokters die dit doen, hebben een grote kans om bepaalde diagnosen te missen.

PS. Goed toegankelijke informatie over vitB12 gebrek vindt u op de website van Henk de Jong: http://home.kpn.nl/hindrikdejong/. En over schildklier aandoeningen leest u alles op de website van SON: www.schildklier.nl

Photo by icethim