Graves

Het is lange tijd de gewoonte geweest om bepaalde bevindingen bij lichamelijk onderzoek of ziekten te vernoemen naar degene, de arts of de onderzoeker die (verondersteld) de eerste was die de aandoening heeft beschreven in de medische literatuur. Zo kennen we de ziekte van Hashimoto, vernoemd naar de Japanse onderzoeker (werkzaam begin 20e eeuw in Duitsland), die als een van de eersten hierover heeft geschreven.

En het struma van Riedel. De chirurg dr. Riedel uit Jena presenteerde op een congres in Berlijn in 1896 twee mensen met deze aandoening, één van hen was door hem geopereerd in het jaar 1883 (zie mijn column in Schild december 2013, https://www.gmed.nl/riedel/).

Ook de ziekte van Graves zal de meeste lezers van deze website bekend voorkomen. Wat minder bekend is, is dat de Engelse arts Parry in 1786 de eerste was die deze aandoening heeft vermeld in de geschiedenis. Voor zover bekend is deze beschrijving echter nooit in de ‘officiële’ medische literatuur gepubliceerd. In 1802 volgde een beschrijving door de Italiaanse chirurg Flajani, tijden lang de persoonlijke arts van paus Pius VI. Volgens de overlevering zou de allereerste beschrijving van de combinatie van een vergrote schildklier en oogklachten al dateren uit de 12e eeuw, beschreven door de Perzische arts Al-Jurjani, zo’n 700 jaar eerder dan de Engelse arts Robert Graves, naar wie de aandoening uiteindelijk is vernoemd.

 

 

Betrouwbare informatie .. ?

Op het moment dat je vragen hebt over de beste behandeling van je schildklier aandoening, is het advies ‘google maar even of je wat informatie kunt vinden’ niet wat je wilt horen. Je hebt vragen over wat er nu precies aan de hand is, wat de volgende stap in het onderzoek is, en welke alternatieven er zijn als het gaat om de behandeling. Is het erfelijk, heeft het gevolgen voor een volgende zwangerschap? “Ik heb alle klachten van een te snel werkende schildklier, maar mijn waarden zijn normaal”. “Ik gebruik een halve blauwe thyrax (= 12.5 mcg, red.), en nog voel ik me zo moe”. “Ik wil cytomel gebruiken, maar mijn endocrinoloog (die nota bene in een academisch ziekenhuis werkt) vindt dat helemaal niets”.

Aan de andere kant moeten we toegeven: je vindt heel veel antwoorden op de vragen, die je tegenwoordig als patiënt of bijna patiënt hebt, wel op internet. Voor iedere aandoening is er wel een -al dan niet besloten- groep op Facebook te vinden. Maar hoe weet je nu wat betrouwbare en wat niet betrouwbare informatie is.

Het is de afgelopen maanden nog eens klip en klaar duidelijk geworden dat het moeilijk is om objectieve informatie over de beste bescherming tegen het corona virus te vinden, in deze wereld van desinformatie, van hackers, van gepolariseerde meningen, van mensen die de waarheid toedekken en van mensen die de waarheid verdraaien, maar ook van tekortkomingen in de wetenschap. Wel of geen mondkapje, wel of geen afstand houden, wel of geen aerosolen die je kunnen besmetten, meningen die veranderen, meningen die verschillen.

Het is gelukkig iets gemakkelijker om goede informatie over aandoeningen van de schildklier te vinden. U kunt bv. op de website van SON (www.schildklier.nl) terecht. Hier vindt u veel informatie op het gebied van de schildklier. Wat u hier nog niet zo veel vindt, zijn verwijzingen naar webpagina’s of blogs van uw ‘lotgenoten’, mensen met een schildklier aandoening die hier niet alleen veel van af weten maar die ook betrouwbare informatie verzamelen. Als voorbeeld van een fantastische bron voor informatie: https://schildkliertje.blogspot.com/. Laura is de beheerder van ‘Schildkliertje’. Zij schrijft dat zij geen arts is, maar wel te maken heeft gehad met ‘schildkliergedoe’. De disclaimer op haar website is duidelijk: “De informatie op Schildkliertje is niet geschikt voor (zelf-)diagnose of behandeling. Bezoekers wordt geadviseerd altijd tijdig een arts te raadplegen bij vragen of bij klachten en symptomen die aanleiding kunnen geven tot aanvullende onderzoeken, diagnose of medische hulp.” Op mijn eigen website staat een vergelijkbare zin. Terecht. Voor persoonlijk en op maat gesneden advies moet je bij je behandelaar zijn. Maar wat nu als die arts je juist weer adviseert om maar een beetje te googelen??? Voor vragen aan lotgenoten kun je o.a. terecht op het Schildklierforum: https://www.schildklier-forum.nl/ (van de zelfde beheerder). Op moment van schrijven van deze blog staan daar meer dan 30.000 berichten over de diverse schildklier aandoeningen. Maar let op, niemand is hetzelfde, en wat voor de één werkt of klopt, werkt of klopt niet voor een ander.

Een veel gehoorde vraag is: “Ik heb last van …… is dat ook een schildklier symptoom?” Alle medische boeken geven een lijst van klachten bij schildklieraandoeningen. Maar lang niet iedereen heeft de zelfde symptomen. Bij de ziekte van Graves is één van de meest gehoorde klachten ‘afvallen’. Toch zijn er mensen met Graves, die op moment van de diagnose 3 kilo zwáárder waren geworden. De klachten van te langzaam werkende schildklier zijn onder andere vermoeidheid, kouwelijkheid, haaruitval, en toename van het gewicht. Toch wordt bij ruim de helft van de mensen met hypothyreoïdie de diagnose bij toeval gesteld. “Ja”, zei ooit een jonge vrouw tegen mij, “ik was wel iets moe, en had het wat sneller koud, maar het was december en het sneeuwde zelfs een beetje toen ik bloed ging prikken. Verder voelde ik me prima.” Toch was haar TSH 190 mU/l, en de schildklierhormoon waarde T4 in het bloed zeer sterk verlaagd.

Men moet zich realiseren dat de verschillen tussen mensen groot kunnen zijn. Neem nu de reactie van mensen op de combinatie behandeling van T4 en T3. In een eerder blog in het magazine Schild schreef ik daar al over, zie: https://www.gmed.nl/combinatie/. “Sommige mensen meldden bij combinatie behandeling een geweldige vooruitgang (‘ik heb mijn leven weer terug’, ‘in plaats van de hele dag op de bank liggen kan ik weer aan het werk’), maar anderen stopten na 2-3 maanden vanwege de bijwerkingen, of merkten geen verschil in effect.” Toch schrijft de richtlijn voor huisartsen: “Een combinatiebehandeling van levothyroxine met liothyronine (T3) wordt niet aanbevolen. Er zijn geen voordelen aangetoond boven behandeling met alleen levothyroxine en gegevens over de veiligheid op lange termijn ontbreken.” Maar lees ook eens aandachtig de casusbeschrijving van dr. Lankhaar en collega’s over één van haar patiënten, u vindt dit artikel hier: https://docplayer.nl/15658176-Hypothyreoidie-en-bewegingsintolerantie-een-casusbeschrijving.html. Ik citeer: “Vanwege aanhoudende restklachten besloot haar internist om in november 2008 over te gaan op een combinatietherapie van 162,5 mcg levothyroxine en 2x 6,25 mcg liothyronine per dag. Binnen een maand namen concentratieproblemen en energiegebrek in haar werkzaamheden af en binnen een half jaar kon zij haar trainingsomvang van kracht- en duurtraining met submaximale intensiteit verhogen naar 6 uur per week, verdeeld over 4 trainingssessies.” Een mooie beschrijving van succesvolle combinatie-behandeling.

Ook is het belangrijk om te weten dat het best wel lang kan duren voordat resultaten uit wetenschappelijk onderzoek ook terecht komen in de richtlijnen voor behandeling. Nogal wat mensen met een schildklier aandoening volgen de medische literatuur, op de eerder genoemde websites kunt u daar meerdere voorbeelden van vinden. Dan wordt een nieuwe behandeling of een variant van een behandeling gerapporteerd, maar deze is nog niet in de richtlijnen terug te vinden. Zo’n richtlijn wordt in de regel iedere 3-5 a 6 jaar vernieuwd, met de laatste inzichten uit de medische literatuur. En voordat dan iedereen kennis heeft genomen van de aanpassingen, én deze ook in de dagelijkse praktijk heeft verwerkt, daar gaat ook wel enige tijd overheen. Niet alle medische artikelen hebben evenveel waarde, daarover schrijf ik een andere keer méér…

 

 

223.000, en tóch …

Mijn laatste column voor Schild. De afgelopen acht jaar heb ik op deze plaats aandacht besteed aan een aantal aspecten van de schildklier. Vaak ging het over Hashimoto, omdat daar én veel vragen over waren én veel over te vertellen valt. Soms ging het over Graves, een engerd die vaak terugkeert wanneer je hem niet verwacht.

De wetenschappelijke zoekmachine Pubmed bevat ruim 223.000 wetenschappelijke artikelen waarin de term ‘schildklier’ voorkomt. In een van de eerste artikelen (uit 1806) schrijft de Amerikaanse arts Benjamin Rush: ‘The design of the thyroid gland, I believe to be to defend the brain from the morbid effects of all those causes which determine the blood into it, with unusual force It is seated upon the anterior parts of the larynx, without producing any thing like a secreted liquor.’

Gelukkig kwam er in de daarop volgende 214 jaar heel wat meer en betere informatie beschikbaar over de ontwikkeling en het functioneren van de schildklier én over het ontstaan en de behandeling van schildklieraandoeningen. Helaas blijven ondanks het grote aantal publicaties nog héél veel vragen onbeantwoord. We weten nog steeds niet waarom tien procent van de mensen met hypothyreoïdie – ondanks goede substitutie – restklachten houdt. En waarom is de één met een TSH van 4 niet vooruit te branden en fietst de ander met dezelfde TSH-waarde fluitend vijftien kilometer naar haar werk? Hoe komt het dat auto-immuunziekten als Hashimoto of Graves, type 1 diabetes, vitamine B12-tekort, bijnierproblemen en coeliakie zo vaak samen voorkomen? Wat doet je immuunsysteem besluiten om op kruistocht te gaan, en valt het juist je schildklier, de bètacellen in je alvleesklier, je maagslijmvlies of je bijnier aan? Waarom krijgen sommige mensen met de ziekte van Graves ook ernstige oogklachten?

Er zijn de laatste jaren nieuwe, soms verrassend effectieve kankermedicijnen ontwikkeld die het immuunsysteem rechtstreeks beïnvloeden en zo de kanker te lijf gaan. Juist deze medicijnen (genaamd immuun-checkpointremmers*) kunnen de schildklier flink parten spelen. Via hun effect op het immuunsysteem kunnen ze leiden tot het ontstaan van nieuwe auto-immuunziekten, zoals Hashimoto of Graves, of schildklierontsteking, maar ook type 1 diabetes en hypofyseproblemen. Ze leren ons veel over de werking van het immuunsysteem en bieden uitzicht op nieuwe kennis over het ontstaan – en liever nog het voorkómen – van schildklieraandoeningen. Hopelijk leidt dat uiteindelijk tot goede antwoorden op bovengenoemde vragen en helpt het zo mede uw behandeling en kwaliteit van leven te verbeteren.

 

* Een mooi filmpje over de werking van immuun-checkpointremmer vindt U op: youtu.be/GIUu239FWMg

 
dit blog verscheen in het december 2020 nummer van Schild

 

 

 

Hypothyreoidie en zwangerschap

Iedere maand van 2021 schrijf ik een blog over de schildklier. We beginnen deze maand januari met Schildklier en zwangerschap. Daar krijgen we veel vragen over van vrouwen met hypothyreoidie die levothyroxine gebruiken. Kan ik de levothyroxine blijven gebruiken, moet ik vaker gecontroleerd worden etc.?

Het is van belang om goed voorbereid een zwangerschap in te gaan. Omdat in de eerste weken tot maanden de behoefte aan schildklierhormoon toeneemt, is het verstandig om direct bij vaststellen van een zwangerschap de dosering levothyroxine te verhogen. Dat is belangrijk voor een goede ontwikkeling van de zwangerschap, en o.a. de ontwikkeling van de hersenen van het kindje.

Op Internet is best wel veel informatie te vinden. Meestal gebruik ik de simpele lijst vermeld in de 1e-lijns richtlijnen van bv de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap). Deze lijst beschrijft stapsgewijs het beleid bij Hypothyreoïdie en zwangerschap, zoals terug te vinden in uitgebreidere vorm in de NHG standaard Schildklieraandoeningen:

1. Bepaal TSH-receptor-antistoffen bij aanvang van de zwangerschap.

2. Verhoog direct de dosis levothyroxine met 25% bij aanvang zwangerschap.

3. Afwezigheid TSH-R-antistoffen: controleer TSH en vrije T4 elke 4 weken, streefwaarde TSH 1 tot 2 mU/l.

4. Verhoog de dosering levothyroxine verder op geleide van TSH en vrije-T4-spiegel.

5. Verlaag de dosis direct na bevalling naar de dosis van vóór de zwangerschap, controleer TSH en vrije T4 na 6 weken.

6. Aanwezigheid TSH-R-antistoffen: verwijs naar de internist-endocrinoloog.

Kortom, simpel en doeltreffend. Maar er zijn wel een paar aanvullingen te maken. Vaak is één verhoging van de dosering schildklierhormoon voldoende, soms moet een tweede verhoging worden doorgevoerd. Na de 20e zwangerschapsweek verandert de dosering echter nauwelijks meer.

Je kunt je tevens afvragen of het advies om bij TSH-R-antistoffen te verwijzen naar een internist-endocrinoloog de beste stap is. Deze antistoffen zijn kenmerkend voor de ziekte van Graves, en kunnen nog lang nadat de Graves in remissie is gekomen blijven circuleren. Heel soms zijn zij aanwezig in het bloed bij vrouwen die hypothyreoïdie hebben, en nooit Graves hebben gehad. Deze TSH-receptor antistoffen kunnen de placenta passeren, en als de waarde van de antistoffen duidelijk verhoogd is, bij het kindje een te snel werkende schildklier veroorzaken. In principe wordt dat gemonitord door de gynaecoloog, en als er sprake is van een te snel werkende schildklier bij het nog ongeboren kindje, dan wordt de moeder (!) behandeld met medicijnen om zo indirect het kindje te behandelen. Maar daarover een andere keer meer.

Link: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen

Switchen van schildklier preparaat niet verstandig

Background: Patients with primary hypothyroidism are treated with levothyroxine (LT4) to normalize their serum thyrotropin (TSH). Finding the optimal dosage is a long-lasting process, and a small change can have major impact. Currently, limited data are available on the impact of dose-equivalent substitution between brands. This study aimed to determine the effect of the shortage of the LT4 brand Thyrax® in the Netherlands and the resulting dose-equivalent switch to another brand on plasma TSH concentrations in a large cohort of patients.

Methods: Observational cohort study. Two registries representative for the Dutch population containing prescription and laboratory test data: the Nivel Primary Care Database and the PHARMO Database Network. Patients using at least 25 μg Thyrax daily for one year or longer were included. Two cohorts were formed: a switch cohort consisting of patients who switched from Thyrax to an alternative brand, and a Thyrax cohort including patients who continued to use Thyrax. Patients in the switch cohort did switch from Thyrax to a different brand of LT4 in 2016 and had two consecutive TSH measurements on the same dose of LT4, one before and one 6 weeks after the switch. Patients in the Thyrax cohort had two consecutive TSH measurements on the same dose of Thyrax that were 6 weeks apart.

Results: In the Thyrax cohort, 19% of euthyroid patients using ≤100 μg had a TSH level outside the reference range at the subsequent measurement compared with 24% in the switch cohort (p < 0.0001). For patients using >100 μg Thyrax, these figures were 24% and 63%, respectively (p < 0.0001). Furthermore, patients using >50 μg Thyrax were four to five times more likely to become hyperthyroid after a dose-equivalent switch to a different brand compared with patients who stayed on Thyrax.

Conclusions: In euthyroid patients continuing the LT4 product Thyrax at the same dose, TSH was out of range in 19-24% at least 6 weeks later. A dose-equivalent switch from Thyrax to other LT4 brands induced biochemical signs of overdosing in an even larger proportion (24-63%) of patients. The results indicate that a dose-equivalent LT4 brand switch may necessitate a dose adjustment in a large number of patients.

Het volledige artikel vindt u hier: https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/thy.2019.0414

 

Combinatiebehandeling schildklier

thyroid photo

De traditionele behandeling van iemand met een te langzaam werkende schildklier was tot het eind van de jaren ’70 thyranon. Dit gedroogde schildklierpoeder, bereid uit schildklieren van slachtvee, bevatte naast T4 (thyroxine) en T3 (tri-iodothyronine) vele niet-werkzame jodiumverbindingen, waardoor de sterkte wisselde1. Rond 1960 kwam synthetisch thyroxine beschikbaar (zoals Eltroxin), waarvan de fabricage stukken gemakkelijker en het schildklierhormoongehalte veel stabieler was2. Het zou echter nog vijftien tot twintig jaar duren voordat synthetisch thyroxine op grote schaal in Nederland werd gebruikt. Van de mensen die overgingen van Thyranon naar Thyrax rapporteerde toch een aantal een toename van klachten na de switch. Mogelijk had dit te maken met het feit dat Thyranon wél en Thyrax géén T3 bevatte. Mede om die reden keert de laatste tien tot vijftien jaar de belangstelling voor combinatiebehandeling van T4 en T3 terug. In sommige landen, zoals de VS, bleven dierlijke bronnen van schildklierhormoon ruim beschikbaar.

In Nederland kennen we al jaren de T3-variant Cytomel. Flink wat mensen met hypothyreoïdie die klachten van vermoeidheid bleven houden, probeerden de combinatie van thyroxine met Cytomel. Nadeel van Cytomel is – zo verzuchtte de hoogleraar Doorenbos al in 19823– dat de bloedspiegel na het innemen van de medicatie sterk wisselt. Klachten als warmtegevoel en hartkloppingen liggen daardoor op de loer. Met de huidige laag gedoseerde Cytomeltabletten van 5 mcg en drie- tot viermaal daagse inname neemt de flexibiliteit van deze behandeling sterk toe, zeker nu er steeds meer aandacht is voor de kwaliteit van leven van mensen met een schildklieraandoening4. Oudere onderzoeken, zoals in 1999 in Litouwen, toonden aan dat de combinatiebehandeling soms leidde tot verbetering van functioneren5. Dat bleek ook in de dagelijkse praktijk: sommige mensen meldden bij combinatiebehandeling een geweldige vooruitgang (‘ik heb mijn leven weer terug’, ‘in plaats van de hele dag op de bank liggen kan ik weer aan het werk’), maar anderen stopten na twee tot drie maanden vanwege de bijwerkingen of merkten geen verschil. Ook endocrinologen waren ‘verdeeld’: sommige van hen vinden de combinatiebehandeling van T4 en T3 nog steeds ‘ongewenst’ en sluiten hun ogen voor de mogelijke successen.

Maar hoe weet je nu bij wie de combinatiebehandeling zinvol is en bij wie niet? Om die reden gaat eind dit jaar de T3-4-Hypo trial van start in Nederland, een onderzoek dat moet aantonen bij welke mensen de combinatie effectief is. Het onderzoek kijkt onder andere naar welke genetische en metabole factoren eventueel succes voorspellen. ZonMW kende voor de studie een subsidie toe van 1,9 miljoen Euro6.

 

Bronnen:

  1. Farmacotherapeutische overzichten XIV. Schildklierhormonen en antithyreoïde stoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 1963; 107: 1139-41.
  2. Wiersinga WM. Geneesmiddelen bij schildklieraandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 2163-6
  3. Doorenbos H. De wetgever en de schildklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 776-9
  4. Wouters HJ, van Loon HC, van der Klauw MM, Elderson MF, Slagter SN, Kobold AM, Kema IP, Links TP, van Vliet-Ostaptchouk JV, Wolffenbuttel BHR. No Effect of the Thr92Ala Polymorphism of Deiodinase-2 on Thyroid Hormone Parameters, Health-Related Quality of Life, and Cognitive Functioning in a Large Population-Based Cohort Study. Thyroid. 2017; 27: 147-155.
  5. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999; 11; 340: 424-9.
  6. https://www.radboudumc.nl/nieuws/2019/1-9-miljoen-euro-voor-landelijk-onderzoek-naar-schildklierhormonen
Dit artikel verscheen in het magazine Schild van juni 2020.

 

Photo by myosotis8