Grijze haren

De laatste maanden krijg ik steeds vaker grijze haren en acute bultjes van machteloosheid.
Voorbeeld van vandaag: dhr. H gebruikt al jaren 20 mg riboflavine per dag vanwege zijn spierproblemen. Hij verlengt het recept in zijn apotheek, maar riboflavine is niet meer leverbaar en er bestaat geen vervangend medicament, zo krijgt hij te horen. Hij moet maar met zijn specialist bellen. De man doet dat netjes, waarbij het probleem naar mij verschoven wordt. Extra werk voor de dames van mijn zorgadministratie.

(meer…)

De nieuwe ADA / EASD richtlijn – complex

De behandeling van type 2 diabetes wordt meer complex. Enerzijds is dat vanwege de multimorbiditeit, die patiënten met type 2 diabetes zo kenmerkt. Het gaat dan niet alleen om type 2 diabetes met eventuele complicaties, maar ook artrose, reumatische klachten, COPD, hartfalen, gastro-intestinale problemen (1-4). Hierbij kan het zijn dat de behandelrichtlijnen van twee coïncidente aandoeningen elkaar tegenspreken. Anderzijds neemt de complexiteit van behandelalgorithmes toe door het beschikbaar komen van nieuwe medicamenten, waarvan de plaats in de behandeling nog verre van duidelijk is (5). Internationale richtlijnen kunnen voor de medicus practicus een handvat bieden voor de best mogelijke behandeling (6-8). Richtlijnen lopen echter gemiddeld drie tot vijf jaar achter bij de actuele ontwikkelingen op gebied van farmacotherapie. Bovendien zijn de bestaande richtlijnen nog altijd niet optimaal (om het vriendelijk te zeggen), als het gaat om de best mogelijke kosteneffectieve behandeling van de individuele patiënt.

(meer…)

Anti-TPO antistoffen en schildklier

Dit artikel verscheen als column in het blad Schild, juni 2012.

Mw. T. zat er doorheen, zij kon weinig meer; moeite met concentreren, vermoeidheid, kouwelijk, en dan die pijn in haar hals, irritant. De schildklierfunctie bleek afwijkend, dus als zij maar medicijnen ging slikken dan zou zij zich herboren voelen, zo werd haar verteld. Bij onderzoek had deze dame een duidelijk vergrote, enigszins pijnlijke schildklier. Het bloedonderzoek liet een verhoogde TSH waarde zien (8 mU/l), de vrijT4 was normaal. De spiegel in het bloed van antistoffen tegen de schildklier was knallend hoog. Het overige bloedonderzoek toonde geen bijzonderheden.

Volgens alle richtlijnen spreken we hier van ‘subklinische hypothyreoidie’. Tien (!) procent van de Nederlanders heeft een TSH tussen de 4 en de 10, met een normaal vrijT4 gehalte, en 99% van hen voelt zich uitstekend. Kan de licht afwijkende schildklierfunctie de klachten verklaren? Veel mensen zijn vermoeid, maar hebben een normale schildklierfunctie. En ook al is vermoeidheid een klacht, die voor kan komen bij een te langzaam werkende schildklier, deze klacht kan bij veel andere aandoeningen ook voorkomen. Denk eens aan het dramatische verhaal van Renate Dorrestein, die plots werd overvallen door een ernstig vermoeidheidssyndroom, zo indringend beschreven in haar boek ‘Heden ik’.

(meer…)

Moet ik mij omscholen tot alternatief genezer?

Eén van mijn patiënten heeft een erfelijke aandoening van de energiehuishouding in de spieren, waarbij een gebrek aan AMP (adenosine monofosfaat) ontstaat. Bij hem bleek de activiteit van het betreffende enzym in het spierweefsel sterk verlaagd. Door de klachten hiervan is hij arbeidsongeschikt geraakt.

In een poging de hierbij optredende ernstige spierklachten en snelle vermoeidheid te verminderen wordt hij behandeld met creatine monohydraat en carnitine, hetgeen een duidelijke en merkbare vermindering van zijn klachten geeft. Patiënt is hiermee erg tevreden tot hij de declaratie aan zijn zorgverzekeraar stuurt. Deze retourneert de rekening met de mededeling dat de creatine niet wordt vergoed, aangezien dit middel ‘niet door een erkend alternatief genezer is voorgeschreven’. Als zijn behandelend specialist schrijf ik hierover een brief naar de zorgverzekeraar, en opnieuw wordt vergoeding van de medicatie afgewezen. Thans luidt het verweer dat ‘alléén voor vergoeding in aanmerking komen die geneesmiddelen, die op de geneesmiddelenlijsten staan die vastgelegd zijn in de ziekenfondswet’. Bij telefonisch contact vraagt een medewerker van de zorgverzekeraar naar de ‘evidence’ achter deze behandeling. Een bijzondere vraag, aangezien er in de medische literatuur nauwelijks lange termijn prospectieve studies zijn naar de effecten van medicijnen bij deze aandoening. Maar dat is ook niet zo belangrijk, aangezien de medicatie bij deze patieënt bijzonder goed helpt.

Goede raad is duur. Moet de betreffende patiënt de medicatie, waar hij aantoonbaar baat bij heeft zelf betalen (ruim € 60 per kwartaal), of zou het gemakkelijker zijn wanneer ik mij inschrijf als alternatief genezer? Misschien weet iemand een schriftelijke cursus?

Misinformatie

Op Twitter kwam ik het volgende bericht tegen:

“Hormoontherapie na overgang kan bijdragen aan botontkalking. Synthetische hormonen, niet bio-identieke! http://t.co/eMUAYZoN @fitmetvoeding”

De link in dit bericht verwijst naar het artikel van twee Libanese artsen:
Vitamins and bone health: beyond calcium and vitamin D
Hala Ahmadieh, Asma Arabi,
*Article first published online: 3 OCT 2011
DOI: 10.1111/j.1753-4887.2011.00372.x
Bron: Nutrition Reviews
Volume 69, Issue 10, pages 584–598, October 2011

Enige citaten uit het review artikel en hun conclusie:
Eerst bespreken de auteurs vitamine A. “This result was confirmed by the Nurses’ Health Study, which included a total of 72,337 postmenopausal women aged 34–77 years in whom long-term intake of a diet high in retinol was associated with an increased risk of hip fracture. This association was attenuated among women on estrogen therapy. ref.31” Dus: oestrogenen verminderen het negatieve effect van teveel retinol.

Vervolgens schrijven de auteurs:
In the Women’s Health Initiative Study, although there was no significant association between vitamin C intake and BMD, the beneficial effect of hormone treatment on BMD at all skeletal sites was stronger with higher intakes of vitamin C. ref.80 ” Dus, bij hogere inname van oestrogenen had hogere inname van vitamine C groter positief effect op de botdichtheid.

In dit artikel is niets terug te vinden over negatieve effecten van oestrogenen op botmassa of fracturen. Er wordt ook helemaal niet gesproken over het verschil tussen synthetische en bio-identieke hormonen. Erger nog, oestrogenen zijn gunstig voor de botten. Om andere reden, o.a. grotere kans op vaatproblemen, is gebruik van oestrogenen na de menopauze af te raden.

Kortom: dit bericht op Twitter slaat volledig de plank mis.

 

Combinatie exenatide met insuline glargine goedgekeurd door FDA

In het voorjaar was er nogal veel heisa over; dokters die hun patiënten met type 2 diabetes behandelden met een combinatie van insuline en een GLP1 agonist als exenatide. Er stonden diverse interviews in de kranten, waarom deze combinatie, op dat moment niet toegestaan c.q. niet terugbetaald door de zorgverzekeraars, toch vergoed zou moeten worden. Uitstekende resultaten, waaronder gewichtsvermindering, betere regulatie, en toch minder hypo’s, het mocht niet baten. VWS verbood op een gegeven moment deze combinatie behandeling, maar mensen die er al mee behandeld werden mochten hier wel mee doorgaan.

Inmiddels lijkt dit allemaal achter de rug. De FDA heeft afgelopen week goedkeuring gegeven voor behandeling van patiënten met type 2 diabetes met een combinatie van insuline glargine met tweemaal daags exenatide. Een eerder dit jaar gepubliceerde studie toonde hiervan de voordelen boven behandeling met insuline alléén; patiënten die met de combinatie werden behandeld verloren ruim 1.5 kg, hun HbA1c daalde met gemiddeld 1.7%.

Toch is hiermee nog niet het ultieme bewijs geleverd dat deze combinatie beter is dan standaard behandeling. Immers, in de controle groep kregen de patiënten insuline glargine tesamen met placebo injecties; er was geen sprake van een ‘active comparator’, zoals bijvoorbeeld insuline. Toch zijn de voordelen zodanig dat de FDA de combinatie-behandeling nu goedkeurt, en het zou bijzonder vreemd zijn als de Europese registratie autoriteiten (EMEA) nu niet snel zouden volgen.

Wat de daadwerkelijke verschillen zijn tussen combinatie van insuline glargine met exenatide, in vergelijking met insuline glargine plus ultrasnelwerkende insuline lispro, wordt momenteel in een wereldomvattende studie uitgezocht. Zes Nederlandse ziekenhuizen, waaronder het VUMC en het UMCG, doen aan deze studie mee. De resultaten van deze studie worden eind 2012 verwacht.

Bron:
1. http://www.diabetesincontrol.com/index.php?option=com_content&view=article&id=11640&catid=1&Itemid=17
2. Buse JB, Bergenstal RM, Glass LC, et al. Use of twice-daily exenatide in basal insulin-treated patients with type 2 diabetes: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011;154:103-112.
3. www.clinicaltrials.gov, NCT00960661, A Trial Comparing Two Therapies: Basal Insulin/Glargine, Exenatide and Metformin Therapy (BET) or Basal Insulin/Glargine, Bolus Insulin Lispro and Metformin Therapy (BBT) in Subjects With Type 2 Diabetes