Een GLP1-RA of insuline – pick your choices

Meneer Jansen* ken ik al een aantal jaren. Hij heeft een schildklier aandoening, en ook type 2 diabetes. Hiervoor gebruikt hij metformine en een DPP4 remmer. Het lukt hem niet om af te vallen, ondanks regelmatige lichaamsbeweging en rondjes op de hometrainer. Zijn BMI blijft rond de 30 kg/m2 steken. In de loop van de tijd verslechterde zijn diabetes regulatie, en bij de laatste controle was het HbA1c gestegen naar 8.7%.
Eigenlijk moet zijn behandeling verder worden geïntensiveerd. Maar dan komt het probleem dat hij buschauffeur is, en behandeling met insuline betekent waarschijnlijk het einde van de carrière van deze 52-jaar jonge man. Hij kan natuurlijk ook uitstekend met een GLP1-receptor agonist behandeld worden, bv. Liraglutide, maar die behandeling wordt in ons land niet vergoed. Dan moet je BMI boven de 35 kg/m2 zijn.

(meer…)

Combinatie van GLP-1 met insuline eindelijk weer vergoed !

Eindelijk is het zo ver. De combinatie van insuline met een GLP-1 receptor agonist mag worden vergoed voor mensen met type 2 diabetes.

 

Fig. 1. De artsenverklaring

Er zijn nog wel wat mitsen en maren:
1. de betreffende persoon met type 2 diabetes moet minstens drie maanden behandeld worden met ‘optimaal getitreerde’ basale insuline
2. de BMI moet hoger zijn dan 30 kg/m2
3. het eerste recept moet worden geschreven en de artsenverklaring moet worden ingevuld door een excuustruus, lees: een internist.

Nu wordt deze combinatie behandeling al heel lang toegepast, al vanaf het jaar 2010, toen de eerste GLP-1 receptor agonisten als exenatide (Byetta) en liraglutide (Victoza) in Nederland beschikbaar kwamen. Deze combinatie werd zelfs in die tijd al vergoed voor mensen die deze behandeling waren gestart vóór medio 2011, toen kwam er ineens een ban op de vergoeding van deze behandeling. Een fraai staaltje rechtsongelijkheid. De Diabetesvereniging Nederland heeft zich hierover terecht, maar naar later bleek vruchteloos, boos gemaakt:
men leze: https://www.dvn.nl/files/site/Achtergrondinformatiecombinatietherapie_GLP1.pdf

Sinds 2010 zijn veel publicaties verschenen die de voordelen van de combinatie behandeling hebben bewezen, zie bijvoorbeeld het artikel van prof. Michaela Diamant in het tijdschrift Diabetes Care: http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2763.full-text.pdf.
Nu, meerdere jaren later, wordt deze dwaling weer teruggedraaid, en wordt de combinatie behandeling eindelijk weer vergoed. Naar ik begreep, heeft dit heel wat onderhandelingen gekost. Voor sommige medicijnen zoals de vaste combinatie van liraglutide met insuline degludec, is hierdoor zelfs ernstige vertraging ontstaan in het tempo waarmee zij op de markt zijn gekomen, en voor patiënten met type 2 diabetes beschikbaar zijn gesteld. Voor mensen met diabetes is de vergoeding van deze combinatie-behandeling goed nieuws, alhoewel voor de behandeling met een GLP-1 receptor agonist alléén (niet in combinatie met insuline) nog steeds de BMI-grens om voor vergoeding in aanmerking te komen op 35 kg/m2 staat.

Dat GLP1RA op de lange termijn ook de aan diabetes gerelateerde complicaties verminderen, is gebleken uit de recente publicatie van de LEADER studie (lees het volledige artikel op: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article ), en de publicatie van de SUSTAIN-6 studie met semaglutide (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141#t=article)

Fig. 2. Controleer de identiteit van de voorschrijver.

In de laatste dia staan de belangrijkste verschillen tussen behandeling met een GLP-1 receptor agonist en met insuline weergegeven.
Bij de zelfde verbetering van de glucose regulatie leidt een GLP-1RA tot minder kans op hypoglycemie, minder stimulatie van de eetlust, afvallen i.p.v. aankomen in gewicht, minder glucagon afgifte.

Fig. 3. Verschillen tussen een GLP-1RA en insuline.

 

 

Het nieuwe GLP-1 formularium

Verplichte literatuur voor iedereen die mensen met diabetes mellitus begeleidt en behandelt.

De 2e editie van het nieuwe GLP-1 formularium is uit. Ik schreef hiervoor het voorwoord. En ben verheugd dat de beide auteurs / experts, Henk Waanders, internist, en Mattees van Dijk, kaderarts diabetes, zo’n fraai overzicht over de behandeling van type 2 diabetes met deze klasse van geneesmiddelen hebben geschreven.

Het aantal mensen met type 2 diabetes neemt nog altijd toe. Naar schatting zijn er momenteel in Nederland een miljoen mensen met diabetes, en 90% van hen heeft type 2 diabetes. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes zijn overgewicht, lichamelijke inactiviteit en erfelijke factoren. De traditionele behandeling van de aandoening is stapsgewijs: eerst wordt een dieet geadviseerd, maar het is al heel lang bekend dat dieetmaatregelen zelden tot de gewenste vermindering van het lichaamsgewicht leiden. Daarna volgt medicamenteuze behandeling, waarbij de nadelen van de klassieke behandeling in de dagelijkse praktijk evident zijn: met name sulfonylurea en insuline leiden tot een – soms aanzienlijke –  gewichtstoename, en gaan gepaard met een grote kans op hypoglycemie. Dit zijn precies de twee zaken die mensen met type 2 diabetes het meest vrezen.

In dit formularium wordt diepgaand en gebalanceerd aandacht besteed aan alle aspecten van behandeling met medicamenten die het incretine systeem beïnvloeden. In theorie hebben deze middelen als voordelen dat zij juist niet leiden tot gewichtstoename (GLP-1 agonisten leiden zelfs tot gewichtsverlies), en dat behandeling zelden leidt tot hypoglycemie. De auteurs hebben hun uitgebreide kennis op dit gebied op fraaie wijze gebundeld. Zij, en wij, zouden overigens nog meer over effectiviteit en veiligheid van deze groep medicamenten weten, als in Nederland het systematisch opvolgen van nieuwe medicamenten algemeen gebruik zou zijn. Een dergelijke ‘post-marketing surveillance’ zou ook veel onrust over vermeende bijwerkingen kunnen wegnemen.

De eerste editie van dit formularium kwam uit in 2011, en was geschreven door dr. Ymte Groeneveld en prof. Michaela Diamant. Voor deze 2e editie hebben twee nieuwe auteurs de handen ineen geslagen. Het is passend om stil te staan bij de voortrekkersrol van Michaela Diamant. Zij was een pionier in diabetes innovaties, en een wereld expert in het gebied van het incretine systeem. Helaas is zij ons veel te vroeg ontvallen, maar haar spirit, toewijding aan haar patiënten en enthousiasme voor excellent wetenschappelijk onderzoek blijven altijd in onze herinnering.

Ik ben er van overtuigd dat deze 2e editie voorziet in de wens van hulpverleners om meer up-to-date informatie over deze innovatieve behandelingen, waarbij de theoretische achtergronden en de voordelen maar ook de nadelen van deze behandeling worden beschreven. Zo komen er – om een voorbeeld te noemen – steeds meer lange termijn gegevens over de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van GLP-1 agonisten en insuline beschikbaar. De transitie van standaard kookboek geneeskunde naar een op het individu toegesneden behandeling, zoals beschreven in de in 2012 door ADA en EASD gezamenlijk gepubliceerde consensus statement, heeft inmiddels in 2015 een update. Hierbij is er overigens een grote behoefte aan nieuwe biomarkers en andere (genetische?) voorspellers van effectiviteit en veiligheid. Meer onderzoek op dat gebied is dan ook zeer gewenst.

Het boek is te koop via BohnStafleuvanLoghum, en via bol.com .

 

Teriparatide vergoed voor mannen met osteoporose

osteoporosisEli Lilly Nederland maakte op 6 maart 2013 bekend dat vanaf heden ook mannen met osteoporose een behandeling met Forsteo®, stofnaam teriparatide, onder bepaalde voorwaarden volledig vergoed krijgen. Teriparatide wordt in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) opgenomen, uitsluitend voor de behandeling van ernstige osteoporose, gedurende een periode van maximaal 24 maanden voor:

a. Een verzekerde postmenopauzale vrouw die:
1. Ondanks behandeling met raloxifeen, bazedoxifen of strontium ranelaat na twee wervelfracturen opnieuw één of meerdere fracturen heeft gekregen, of
2. raloxifeen, bazedoxifen of strontium ranelaat niet kan gebruiken.

b. Voor een verzekerde man met verhoogd risico op botbreuken die:
1. Ondanks behandeling met bisfosfonaten of strontium ranelaat na twee wervelfracturen opnieuw één of meerdere fracturen heeft gekregen, of
2. bisfosfonaten en strontiumranelaat niet kan gebruiken.

(meer…)

Combinatie van GLP1 agonisten en insuline – download review artikel

Combinatie van GLP1 agonisten en insuline – download review artikel

zcSinds zo’n 3-4 jaar zijn voor de behandeling van mensen met type 2 diabetes mellitus GLP1 analogen op de markt gekomen. Deze middelen verlagen de bloedglucose spiegel, en daarnaast hebben zij een effect op het verzadigingsgevoel en de maagontlediging. Eén van de grote voordelen is gewichtsreductie. Mensen raken beter ingesteld, hun bloedglucose waarden normaliseren, en zij vallen een aantal kilos af. Sommige patiënten wel tot 15 kg!!

Om die reden lijkt de combinatie van een GLP1 analoog met insuline een aantrekkelijke optie. De effecten van (intensieve) insuline therapie, die door patiënten het meest gevreesd worden, zijn gewichtstoename en hypo’s, en juist door de combinatie van de twee medicijnen zouden deze bijwerkingen minder optreden. Her en der zijn patiënten met type 2 diabetes met een combinatie van insuline en een GLP1 analoog behandeld. Meestal gebeurde dat op incidentele basis, nog voordat in klinisch studies een geode onderbouwing van deze combinatie was vastgesteld, en zonder dat via een goed onderzoeksprotocol, door een METC goedgekeurd en op www.clinicaltrials.gov geregistreerd, de effecten systematisch en prospectief werden geregistreerd.

Als voorbeeld: Nayak en collega’s (QJM 2010;103:687-694) publiceerden een zgn. audit onderzoek van de resultaten van toevoeging van exenatide aan bestaande insuline behandeling. Zij beschreven een afname van het gewicht van 10 kg gemiddeld en afname van de insuline dosering van gemiddeld 144 naar 51 eenheden per dag bij een groep ernstige obese diabetes patiënten, met een BMI van ruim 43 kg/m2 bij aanvang. Echter, na gebruik van de combinatie gedurende 6 maanden was het HbA1c gehalte nog altijd gemiddeld 8.6% was, een teken van heel matige diabetes regulatie (om het vriendelijk te stellen). Deze studie werd derhalve geplaagd door zowel een gebrek aan een adequate controle groep als een volstrekt insufficiënte glycemische regulatie door onderdosering van insuline.

Recent hebben wij een review artikel gepubliceerd waarin de voor- en nadelen van combinatie van een GLP1 analoog en insuline worden besproken, op grond van de gepubliceerde medische literatuur. U kunt dit artikel HIER gratis downloaden.

Grijze haren

De laatste maanden krijg ik steeds vaker grijze haren en acute bultjes van machteloosheid.
Voorbeeld van vandaag: dhr. H gebruikt al jaren 20 mg riboflavine per dag vanwege zijn spierproblemen. Hij verlengt het recept in zijn apotheek, maar riboflavine is niet meer leverbaar en er bestaat geen vervangend medicament, zo krijgt hij te horen. Hij moet maar met zijn specialist bellen. De man doet dat netjes, waarbij het probleem naar mij verschoven wordt. Extra werk voor de dames van mijn zorgadministratie.

(meer…)