Meten is zweten

zweten photoWe roepen vaak ‘meten is weten’. Dat lijkt even correct als simpel. Maar is het dat ook? Voor een van mijn patiënten betekent het eerder ‘meten is zweten’.

Yvonne had al enkele jaren een te langzaam werkende schildklier en de ziekte van Addison, beide auto-immuunaandoeningen. Als dokters deftig willen doen, noemen zij dit een polyglandulair auto-immuun syndroom, een combinatie van meerdere auto-immuunaandoeningen. Er zijn nog veel meer van dit soort aandoeningen, zoals vitiligo (ontkleuring van delen van de huid, waardoor witte plekken ontstaan), pernicieuze bloedarmoede (veroorzaakt door vitamine B12-tekort), en type 1 diabetes. Om de kans op het ontstaan van bijvoorbeeld diabetes in te schatten, meten wij vaak in het bloed of er antistoffen zijn tegen de eilandjes van Langerhans.

Dat deden we ook bij Yvonne. Zij bleek inderdaad in haar bloed bepaalde antistoffen te hebben, de zogenaamde anti-GAD-antistoffen. Dit maakte de kans een stuk groter dat zij in de daarop volgende jaren type 1 diabetes zou ontwikkelen.
De afgelopen jaren ging het heel goed met haar en gelukkig ontwikkelde zij geen diabetes. Tijdens een van de consulten spraken wij daarover. Ze gaf toe dat zij eigenlijk helemaal niet zo gelukkig was met de kennis dat die antistoffen aantoonbaar waren in haar bloed. Telkens als zij wat meer dorst had of meer moest plassen, dacht zij dat nu eindelijk de diabetes de kop opstak. Dat bezorgde haar toch best veel stressklachten.

Er is steeds meer aandacht voor op de persoon toegesneden geneeskunde. We proberen beter te voorspellen wie ziek wordt, wie gezond blijft, en wie het best op welke behandelingen reageert. Personalized Medicine, of precisiegeneeskunde, heet dat. Aan de andere kant hebben we nog best een gebrek aan kennis. Om bij het voorbeeld van Yvonne te blijven, we weten dat meerdere auto-immuunaandoeningen gecombineerd kunnen voorkomen. Maar we weten eigenlijk niet hoe vaak dat precies gebeurt, omdat goede registraties ontbreken. En aan de andere kant is Yvonne het duidelijke voorbeeld dat het hebben van antistoffen niet altijd betekent dat je daarna ook de bijbehorende aandoening ontwikkelt.

Wij deden ooit ook een onderzoek naar verschillende methoden voor het meten van anti-TPO-antistoffen. Dat zijn antistoffen die betrokken zijn bij het ontstaan van hypothyreoïdie. Ook daaruit bleek dat de ene meetmethode bij mevrouw A wel antistoffen vond, en bij mevrouw B niet, en een andere methode juist het omgekeerde resultaat gaf.

We hebben nog veel te leren.

Deze tekst verscheen op 22 juni 2018 als column in het magazine Schild
(https://www.schildklier.nl/nieuws/43-nieuws/526-schild-magazine-juni-2018).

 

VitB12, deel 4: Hoe een simpele vitamine de wereld verdeelt

Zoals de @Farmahond recent op twitter schreef, niets levert zo veel emotie als de B12 problematiek. Zijn betoog onderstreepte hij (zij?) met de mededeling dat we mensen en hun klachten behandelen, niet getallen.

Een waar woord. Desalniettemin, huisartsen zien het aantal mensen met onbegrepen klachten, dat om o.a. een vitamine B12 bepaling vraagt, aanzienlijk toenemen. En in de dagelijkse praktijk zien we ook dat het aantal mensen met als officiële diagnose vitamine B12 tekort, met ‘alles erop en eraan’, duidelijk toeneemt. Dit zijn mensen met klachten en daarbij een verlaagd B12 gehalte en een verhoogd methylmalonzuur (MMA) of Homocysteine gehalte, en vaak antistoffen tegen parietale cellen of intrinsic factor. MMA en homocysteine zijn biomarkers, waarvan werd geloofd dat zij op weefselniveau een vitamine B12 tekort aantonen.

Er wordt tegenwoordig veel vaker getest of iemand vitamine B12 tekort heeft, en mede daardoor wordt dit bij méér mensen vastgesteld. Hebben we deze diagnose inderdaad de afgelopen jaren vaak, misschien wel te vaak, gemist? Of zijn wij als artsen toch een beetje onvolledig geweest door iedereen met een vitamine B12 spiegel van boven de 100 gezond te beschouwen. Veel dokters denken dat een normale MMA waarde het bewijs is dat er geen vitamine B12 tekort bestaat. Maar is dat wel terecht? Wij zien steeds vaker mensen bij wie de B12 waarde knallend laag is, zelfs onder de 50 pmol/l, maar die toch een normaal MMA gehalte hebben. Zo’n goede ‘verklikker’ voor het bestaan van vitB12 tekort is de MMA meting dus helemaal niet. Maar goed, als je nooit het MMA meet bij mensen met zo’n laag vitB12 gehalte, leer je dat dus nooit !

Jammer genoeg wordt bij het constateren van een lage vitB12 waarde vaak ‘automatisch’ gestart met injecties of pillen, zonder goed onderzoek naar de gevolgen en de oorzaak te doen. Als na een paar injecties, of -nog erger- een handvol pillen iemand’s klachten niet voldoende verbeteren, wordt of de behandeling weer gestopt, of iemand doorverwezen naar een specialist. Maar goede diagnostiek is dan al niet meer mogelijk. Je kunt bij verdenking op vitB12 tekort maar een keer een eerste indruk maken. Iemand een paar injecties geven en dan doorverwijzen met de vraag “Is er vitB12 tekort”, is een ongelofelijke misser. En toch zie ik dit in de praktijk regelmatig. Eén verwijzer schreef het letterlijk: “Ik startte alvast met injecties, gaarne uw onderzoek.”

In Utrecht wil men een halt toeroepen aan de veronderstelde vitamine B12 hype door een project te starten waarin het aantal onnodige B12 bepalingen in de eerste lijn wordt teruggebracht, zie de afbeelding hierboven. Maar, hoe bepaal je bij wie je veilig een viB12 bepaling achterwege kan laten, en bij wie je door deze juist niet te doen de diagnose mist? Voorbeeld uit de praktijk: Mandy is 17 jaar, bij haar broer van 20 is recent vitamine B12 tekort vastgesteld. Mandy heeft zelf geen klachten, en doet het goed op school. Wel of niet een vitB12 waarde bepalen?? Wat denkt u? (het antwoord volgt aan het eind van dit blog)

(meer…)

BIG5 Endocrinologie: nascholing voor huisartsen

Endocrinologische aandoeningen komen frequent voor in de samenleving en dus in uw huisartsenpraktijk. Nederland kent bijna een miljoen mensen met diabetes en ruim 500.000 mensen met een schildklieraandoening.

De eerste 2 edities van dit congres voor huisartsen op het gebied van endocriene aandoeningen (gehouden in november 2016 en november 2017) werden uitermate goed ontvangen, reden om dit congres jaarlijks te herhalen. In deze derde editie van “BIG5 Endocrinologie” bieden wij opnieuw uitgebreide informatie over het brede klinische spectrum van de meest belangrijke endocriene aandoeningen in de huisartsenpraktijk, te weten type 2 diabetes, schildklierziekten, botstofwisseling en osteoporose, B12 problematiek, aandoeningen die de vruchtbaarheid beïnvloeden of de stofwisseling beïnvloeden en bijnieraandoeningen.

In het plenaire programma staan we stil bij de achtergronden van dysfunctie van de schildklier en de behandeling van postmenopauzale osteoporose. Ook bespreken we de actuele inzichten in een belangrijk gebied van de kindergeneeskunde, te weten type 1 diabetes.

In de middag komen de overige onderwerpen aan de orde middels op de praktijk gerichte workshops waarin experts, zowel huisartsen als medisch specialisten, aan de hand van relevante casuïstiek met u de diepte in gaan en de belangrijkste aspecten van diagnostiek en behandeling bespreken. Na deze workshops bent u in staat om zelf, met een bredere klinische blik en pathofysiologisch inzicht, de diagnostiek en een deel van de behandeling/begeleiding van deze patiënten ter hand te nemen.

Wij hopen u op donderdag 13 september 2018 te mogen begroeten op de derde editie van het BIG5 Endocrinologie Congres in Hotel en Congrescentrum de ReeHorst te Ede.

Voor meer informatie: http://www.healthinvestment.nl/big5-congres-endocrinologie-in-de-huisartsenpraktijk/

 

Mijn zorgdroom over type 1 diabetes

“Zorgdromen aan de basis van verandering.
Als je de publieke opinie mag geloven zijn we terecht gekomen in een zorgnachtmerrie. Een nachtmerrie waar crisis onvermijdelijk is en het startpunt zal vormen van verandering. Wij geloven in dromen als basis voor verandering. Een collectieve zorgdroom omdat wij zien dat individuen met een dergelijke droom, met visie, lef en doorzettingsvermogen het verschil maken en samen de toekomst van de zorg vormgeven. Met het boek dat eind 2017 is verschenen willen de samenstellers de zorgdromen van Nederland een podium geven. Ambities van dromers die ondanks de uitdagingen waar we voor staan als zorgsysteem en zorgorganisaties, het dromen niet verleerd zijn en elke dag werken aan het realiseren ervan. Zorgdromen is een initiatief van Henk Pastoors (Nieuwe Zorg) en Philip J. Idenburg (BeBright).”

Hoe zag mijn eigen zorgdroom er uit?

Voor meer informatie, zie: www.zorgdromen.nl

 

VitB12 feiten of fabels, deel 3: in een rolstoel.

In deze serie over vitamine B12 problematiek (dit is deel 3) deze keer een indringend verhaal.

Een quasi normaal vitB12 gehalte kostte mevrouw N. (55 jaar oud) bijna haar leven. Ik ken haar sinds begin 2016. Zij had al een paar jaar klachten, en die namen in de loop van de tijd toe. Pijn in de benen, problemen met lopen, het verlies van het gevoel in haar voeten. Er was al een paar keer bloedonderzoek gedaan, maar hierbij werden geen afwijkingen gevonden. Polyneuropathie zonder aantoonbare oorzaak, was het oordeel. Haar vitB12 gehalte was normaal, in de buurt van de 340 pmol/l. En zelfs toen zij in de loop van de tijd bloedarmoede kreeg, hielp dit niet om de juiste diagnose te stellen. Volgens het zogenaamde anemieprotocol werden een aantal aanvullende labmetingen gedaan. Haar ijzer gehalte was wat krap, en daar kreeg zij ijzertabletten voor. Haar vitB12 was al eerder getest, en werd nu opnieuw normaal bevonden (355 pmol/l). Haar vitB1, B6, foliumzuur waren alle normaal. Uiteindelijk kon zij helemaal niet meer lopen, en werd zij op de neurologie afdeling van een ziekenhuis opgenomen.

Er werd opnieuw uitgebreid bloedonderzoek verricht, en er werden foto’s gemaakt, waaronder een MRI van haar ruggenmerg. Hier werden duidelijke afwijkingen gezien, die het bestaan van afwijkingen in de achterstreng bevestigden (voor uitleg: zie https://nl.wikipedia.org/wiki/Achterstrengen). Dergelijke afwijkingen worden o.a. gezien bij symptomatisch vitB12 tekort.

 

Verstoring van de meting?

Hoe kan dat nu, want haar vitB12 waarden waren toch normaal? Dat mysterie werd gedeeltelijk opgelost toen de aanvullende bloeduitslagen beschikbaar kwamen: haar methylmalonzuur (MMA) was 21.000 (een-en-twintig-duizend! normaal lager dan 300), en het homocysteïne was 165 (normaal lager dan 12). Hiermee was onomstotelijk aangetoond dat zij zéér, zéér ernstig vitB12 tekort had.

(meer…)

VitB12 feiten of fabels, deel 2: B12 bij vegetariërs

Evert heeft al enkele jaren een te langzaam werkende schildklier. Met euthyrox tabletjes netjes gereguleerd. Ook heeft hij een milde vorm van type 2 diabetes, waarvoor hij metformine gebruikt. Hij is vegetariër, en bij bloedcontrole blijkt de B12 spiegel in zijn bloed 195 pmol/l. Hij bespreekt met zijn huisarts dat B12 injecties noodzakelijk zijn, dat heeft hij zo op het internet gelezen. Klachten die bij vitB12 gebrek passen, heeft hij echter niet. Hij wil alleen het zekere voor het onzekere nemen. Na 10 weken injecteren (hierbij iedere week een injectie) wordt hij verwezen naar een specialist, want de vraag is “hoe nu verder?”. Hij heeft nog steeds geen klachten. Een diagnose m.b.t. B12 is al lang niet meer te stellen. Methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys), metingen die gebruikt worden om eventueel B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, waren nooit gemeten, en zijn nu na alle injecties zinloos. Ook waren er via de ‘buitenbocht’ geen harde aanwijzingen voor een vitB12 opnameprobleem: antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor zijn bij hem niet aantoonbaar in het bloed, zijn gastrine waarde is normaal, serum testen op coeliakie zijn negatief. Moet hij blijven injecteren?? Misschien was zijn B12 gehalte alleen maar laag, omdat hij als vegetariër te weinig binnen kreeg. Vlees is immers één van de belangrijkste bronnen voor B12. Mogelijk speelde het metformine gebruik nog een rol. Evert koos er zelf voor om met de injecties door te gaan, hij krijgt nu 1 x per maand een injectie. Het gaat hem prima.

Martha heeft een vergelijkbaar verhaal. Ook zij is vegetariër, en haar vitB12 gehalte is 326 pmol/l. Martha neemt regelmatig B12 tabletten om het tekort aan vitB12 in haar voeding op te nemen. Omdat zij toch wat vage klachten heeft, waaronder tintelingen in de vingers, besluiten wij om bij haar ook het gehalte aan methylmalonzuur te bepalen. Verrassenderwijs is dat verhoogd, 560 (normaal onder de 300). En bij aanvullend onderzoek blijken haar antistoffen tegen intrinsic factor positief. Al met al argumenten om te veronderstellen dat zij toch een opnameprobleem voor vitB12 heeft, en een tekort hiervan op weefselniveau. Om die reden begint zij met vitB12 injecties. Alle klachten verdwijnen in enkele weken. Twee jaar later krijgt zij klachten, zoals vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie en komt zij 4 kg in gewicht aan. Bloedonderzoek bevestigt dat zij ook een te langzaam werkende schildklier heeft ontwikkeld De antistoffen tegen TPO, thyroid peroxidase, zijn positief. Diagnose: Hashimoto hypothyreoidie. Hypothyreoidie en vitB12 tekort gaan nogal eens hand-in-hand.

In de B12 problematiek kun je maar één keer een eerste indruk maken. Starten met injecties, en dan later naar een internist gaan om uit te laten zoeken of je écht B12 tekort hebt, dat is niet het beste medisch beleid dat ik ooit heb gezien. Overigens kan ook de MMA bepaling je in de steek laten: ik ken mensen met een serum B12 waarde van 50 en tóch een normaal MMA; daarover later meer. Maar misschien was het voor Evert helemaal niet verkeerd om met B12 suppletie te starten, ter voorkoming van problemen. Echter, bij mensen die prima B12 opnemen uit het voedsel, en dat geldt voor de meeste vegetariërs, kan dat uitstekend in tabletvorm.