VitB12 feiten of fabels, deel 2: B12 bij vegetariërs

Evert heeft al enkele jaren een te langzaam werkende schildklier. Met euthyrox tabletjes netjes gereguleerd. Ook heeft hij een milde vorm van type 2 diabetes, waarvoor hij metformine gebruikt. Hij is vegetariër, en bij bloedcontrole blijkt de B12 spiegel in zijn bloed 195 pmol/l. Hij bespreekt met zijn huisarts dat B12 injecties noodzakelijk zijn, dat heeft hij zo op het internet gelezen. Klachten die bij vitB12 gebrek passen, heeft hij echter niet. Hij wil alleen het zekere voor het onzekere nemen. Na 10 weken injecteren (hierbij iedere week een injectie) wordt hij verwezen naar een specialist, want de vraag is “hoe nu verder?”. Hij heeft nog steeds geen klachten. Een diagnose m.b.t. B12 is al lang niet meer te stellen. Methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys), metingen die gebruikt worden om eventueel B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, waren nooit gemeten, en zijn nu na alle injecties zinloos. Ook waren er via de ‘buitenbocht’ geen harde aanwijzingen voor een vitB12 opnameprobleem: antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor zijn bij hem niet aantoonbaar in het bloed, zijn gastrine waarde is normaal, serum testen op coeliakie zijn negatief. Moet hij blijven injecteren?? Misschien was zijn B12 gehalte alleen maar laag, omdat hij als vegetariër te weinig binnen kreeg. Vlees is immers één van de belangrijkste bronnen voor B12. Mogelijk speelde het metformine gebruik nog een rol. Evert koos er zelf voor om met de injecties door te gaan, hij krijgt nu 1 x per maand een injectie. Het gaat hem prima.

Martha heeft een vergelijkbaar verhaal. Ook zij is vegetariër, en haar vitB12 gehalte is 326 pmol/l. Martha neemt regelmatig B12 tabletten om het tekort aan vitB12 in haar voeding op te nemen. Omdat zij toch wat vage klachten heeft, waaronder tintelingen in de vingers, besluiten wij om bij haar ook het gehalte aan methylmalonzuur te bepalen. Verrassenderwijs is dat verhoogd, 560 (normaal onder de 300). En bij aanvullend onderzoek blijken haar antistoffen tegen intrinsic factor positief. Al met al argumenten om te veronderstellen dat zij toch een opnameprobleem voor vitB12 heeft, en een tekort hiervan op weefselniveau. Om die reden begint zij met vitB12 injecties. Alle klachten verdwijnen in enkele weken. Twee jaar later krijgt zij klachten, zoals vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie en komt zij 4 kg in gewicht aan. Bloedonderzoek bevestigt dat zij ook een te langzaam werkende schildklier heeft ontwikkeld De antistoffen tegen TPO, thyroid peroxidase, zijn positief. Diagnose: Hashimoto hypothyreoidie. Hypothyreoidie en vitB12 tekort gaan nogal eens hand-in-hand.

In de B12 problematiek kun je maar één keer een eerste indruk maken. Starten met injecties, en dan later naar een internist gaan om uit te laten zoeken of je écht B12 tekort hebt, dat is niet het beste medisch beleid dat ik ooit heb gezien. Overigens kan ook de MMA bepaling je in de steek laten: ik ken mensen met een serum B12 waarde van 50 en tóch een normaal MMA; daarover later meer. Maar misschien was het voor Evert helemaal niet verkeerd om met B12 suppletie te starten, ter voorkoming van problemen. Echter, bij mensen die prima B12 opnemen uit het voedsel, en dat geldt voor de meeste vegetariërs, kan dat uitstekend in tabletvorm.

 

VitB12 feiten of fabels, deel 1: na bariatrische chirurgie

Wij krijgen regelmatig vragen over B12 tekort. Sommigen vinden het een hype, anderen een ondergeschoven kindje waarvoor in de medische opleiding nauwelijks aandacht is. Tijd voor wat meer aandacht voor de achtergronden van B12 tekort. Vandaag deel 1.

Neem het volgende verhaal: vrouw, 62 jaar oud, BMI een jaar geleden 36.6 kg/m2, 8 maanden geleden gastric bypass ondergaan. Hartstikke goed afgevallen. Rapporteert nu echter klachten van vermoeidheid, niet kunnen concentreren, tintelingen in de voeten. Zij gebruikt trouw de haar voorgeschreven multivitaminen.

Na een maagverkleining neemt de kans op vitB12 tekort toe. Nederlands onderzoek laat zien dat meer dan de helft van de mensen na bariatrische chirurgie een verhoogd MMA, dus functioneel vitB12 tekort heeft (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26530713). Ons advies aan huisarts was dan ook om de waarden van vitB12 én van methylmalonzuur (MMA) te bepalen.

Vóór de bypass operatie was haar B12 waarde overigens normaal, 303 pmol/l, Foliumzuur 15.4, vitD 59. Thans is de bloed uitslag van vitB12 249 pmol/l. Tijdens gebruik van multivitaminen! Omdat dit zo duidelijk was vermeld in onze brief, is door de huisarts ook de MMA bepaald: uitslag 1280 (normaal onder de 300)! Zij start met B12 injecties, en al heel snel nemen haar klachten af.

In het onderzoek naar een mogelijk vitB12 tekort kun je maar één keer een eerste indruk maken. Bepaling van het MMA gehalte kan helpen om B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, ook als je B12 in het grijze gebied van 140 tot 300 pmol/l is. Wij hebben echter gegevens dat zelfs bij hogere B12 waarden mensen een verhoogd MMA kunnen hebben. Omgekeerd, een normale MMA spiegel sluit B12 tekort niet 100% uit. Was het leven maar zo simpel. Wij kennen mensen met een knallend laag B12, van bv 50 pmol/l, en toch een normaal MMA. Meer onderzoek is nodig om daarvoor een goede verklaring te vinden.

 

B12 is moeilijker dan je denkt

Sandra de Jong* had al lang klachten. Gekke klachten waar noch zij noch haar huisarts een goede verklaring voor hadden. Zij sukkelde al een aantal jaren door met problemen als vermoeidheid, lusteloosheid, tintelingen in handen en voeten, moeite zich te concentreren, soms niet helder kunnen denken, vergeetachtigheid. En dat is heel lastig als je 33 bent en voor twee opgroeiende kinderen moet zorgen. Tijdens een ouderavond raakte zij in gesprek met de moeder van een klasgenootje van haar dochter. Tijdens het gesprek kwam het onderwerp gezondheid ter sprake, en vroeg haar collega moeder zich af of ‘het geen B12 tekort kon zijn’. Misschien moet je je huisarts eens om injecties vragen, was het advies.

(meer…)

B12 problematiek, de ervaringen aan de Yale universiteit.

Geplaatst op 20 april 2016.

Lawrence Solomon is een hematoloog, verbonden aan de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit Yale (New Haven, Connecticut, VS). Hij heeft ruim 90 publicaties op zijn naam staan in de periode 1975-2015, onder andere op het gebied van vitamine B12 problematiek. Net iets meer dan 2 per jaar. Op 21 hiervan is hij de enige auteur. Helaas reageert hij niet op mijn e-mail verzoek om een reprint van één van zijn recente artikelen te sturen. En juist één van zijn laatste publicaties is eigenlijk best interessant, en staat in het tijdschrift Nutritional Neuroscience van de uitgeverij Taylor & Francis. Dit tijdschrift heeft een impact factor van 2.27 over het jaar 2014. Het verdienmodel van de uitgever is leuk: voor het downloaden van één artikel moet je 44 Euro neertellen.

Solomon01

(meer…)

VitB12 en zwangerschap: verwarrend !!??

zwangerschap photo

We lijken een beetje doorgeslagen met het B12 probleem. Let wel, B12 tekort is een serieus probleem dat een serieuze aanpak behoeft. Maar kijkend naar wat ik op internet zie voorbij komen aan berichten, en aan patienten met vragen verwezen krijg over B12 en zwangerschap, is het tijd voor enige bezinning.

Een B12 waarde in het bloed van lager dan 140 pmol/l is in de regel afwijkend, maar lang niet iedereen heeft bij zo’n waarde klachten. Een waarde tussen 140 en 300 pmol/l is een soort grijs gebied, en de eerste verstandige ziekenhuizen bieden nu bij zo’n uitslag aan om aanvullend het MMA (methylmalonzuur) gehalte te testen (http://goo.gl/dCKuQA). Naar onze eigen ervaring in Groningen heeft 20% van de ouderen met bloedarmoede en een B12 spiegel tussen de 140 en 300, een verhoogd MMA gehalte, wijzend op B12 tekort op weefselniveau.

Bij steeds meer vrouwen wordt tegenwoordig tijdens de zwangerschap het B12 gehalte getest. Het afgelopen half jaar heb ik drie jonge vrouwen gezien, bij wie dat gebeurd was. En die bij B12 waarden tussen de 170 en 190 pmol/l ineens aan de B12 injecties moesten, zonder nadenken, zonder MMA of homocysteine te meten, en – wat ook bijzonder is – zonder dat zij klachten hadden die enigszins bij B12 tekort zouden kunnen passen.

(meer…)