Met enige regelmaat krijg ik vragen over vitamine B12 en hoe tekorten aan vitamine B12 kunnen worden vastgesteld en behandeld. Hierbij een bloemlezing van recente vragen en hun antwoord.

Vraag 1: Wat is vitamine B12 en waar is de functie van B12 in het lichaam?
Vitamine B12 heeft een aantal belangrijke functies in het lichaam. Dit betreft o.a. de ontwikkeling en uitrijping van onze rode bloedcellen, en het goed functioneren van ons zenuwstelsel. Tevens heeft vitamine B12 anti-oxidante werking, het is een hulpfactor in de productie van energie in de energiefabriekjes van onze cellen, de mitochondriën, en draagt bij aan synthese van DNA, ons erfelijk materiaal, en de wijze hoe dat DNA via bepaalde chemische veranderingen (zogenaamde DNA methylering) wordt beïnvloed.

Model showing crystal structure of Vitamin B12 hexacarbocylic acid fragment, unsigned, England, 1957-1959. General view on grey background.

Vraag 2. In welke voedingsproducten zit B12, en hoeveel heb je er dagelijks van nodig?
Mensen krijgen vitamine B12 binnen via voedingsproducten van dierlijke oorsprong, zoals vlees, eieren, en melk, maar ook via voedingsproducten waaraan vitamine B12 speciaal is toegevoegd. De dagelijkse behoefte ligt ergens tussen de 4 en 7 mcg. Oudere mensen nemen slechter vitamine B12 op uit de voeding, zij hebben een wat hogere behoefte.
In voeding van mensen die weinig dierlijke producten gebruikten, zit veel te weinig vitamine B12. In een recent artikel werd het volgende geschreven:

“Dietary intake decreases with a more plant-based diet, with average daily B12 intake estimated to be 7.2 mcg in meat-eaters but only 0.4 mcg in vegans. In the 2018 UK Food Standards Agency’s ‘Food and You’ survey, 3% of participants self-identified as vegetarian, and 1% as vegan. A similar pattern was observed in other Western European countries and North America. Globally, professional Nutrition and Dietetics bodies recognise B12 deficiency as a risk to health and wellbeing in both vegetarian and vegan diets and caution that adopting such diets, especially a vegan diet, requires adequate planning and continuous monitoring. A study in Switzerland showed that despite negligible dietary vitamin B12 intake in the vegan group, deficiency of this particular vitamin was low in all groups thanks to widespread use of supplements. Although awareness about this is increasing, other studies still report insufficient B12 intake, with the possibility of developing symptoms caused by deficiency. Clinical studies suggest that healthy individuals require a daily intake of approximately 4-7 micrograms to maintain stable vitamin B12 status. “

Adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Veganisme (NVV) staan hier: https://www.veganisme.org/informatie/voedingsstoffen/vitamine-b12/

Vraag 3. Moeten mensen vitamine B12 supplementen gebruiken?
Vitamine B12 als supplement nemen is verstandig voor iedereen die te weinig met de voeding binnenkrijgt, zoals mensen die een plant-gebaseerde voeding gebruiken, zoals vegans en vegetariërs. Maar ook bij sommige mensen met een eetstoornis of overmatig alcoholgebruik. Er zijn op flink wat landen waarin traditioneel weinig vlees wordt gegeten, en vitamine B12 aanvulling absoluut noodzakelijk is, bv India. Als je klachten hebt, die op B12 tekort zouden kunnen wijzen (zie vraag 5), dan is het verstandig eerst een bloedcontrole te laten doen, om te zien of er een tekort is, en niet zomaar met supplementen te starten.

Vraag 4. Wat gebeurt er als iemand te weinig vitamine B12 binnen krijgt? Kun je dat goed in het bloed meten?
Bloedonderzoek is berucht onnauwkeurig als het om aantonen van vitamione B12 tekort gaat. Je kunt best al klachten hebben, terwijl de B12 waarde in het bloed nog (juist) in het normale gebied ligt. Lang niet alle mensen met een lage serum B12 waarde hebben klachten. Omgekeerd hebben niet alle mensen met symptomatisch vitamine-B12-tekort een serum B12 lager dan de onderste referentiewaarde van 140 pmol/l (afhankelijk van de gebruikte meetmethode). Omgekeerd, uit individuele patiëntenverhalen kunnen wij opmaken dat mensen soms jaren met een serum B12 waarde van rond de 100 pmol/l of zelfs lager kunnen functioneren zonder klachten of verschijnselen.
Dokters meten soms bepaalde biomarkers, als methylmalonzuur en/of homocysteine, maar deze biomarkers zijn niet heel betrouwbaar. Eerder onderzoek in Duitsland (gepubliceerd in 2013) heeft aangetoond dat bij de helft van de mensen met sterk verlaagde serum B12 waarde toch de MMA waarde normaal was; MMA is dus een hele matige indicator voor het bestaan van vitamine B12 tekort. Daarom is het onjuist om bij een lage serum B12 waarde maar een normale MMA waarde te concluderen dat er geen sprake is van vitamine B12 tekort.

Vraag 5. Hoe herken je eigenlijk bij mensen een tekort, welke klachten kunnen ontstaan?
Een tekort kan een flink aantal klachten geven, maar in het begin merk je dat niet zo. Naarmate het tekort langer duurt, of ernstiger is, kunnen de volgende klachten ontstaan:
Mogelijke klachten en symptomen die gerapporteerd worden door mensen met vitamine B12 tekort
1. Zenuwen
– Tintelingen in handen, armen, benen, loopstoornissen, ataxie
– Spierzwakte
– Hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen, gehoorstoornissen
– Cognitieve stoornissen, zoals problemen met concentratie, denken, onthouden, woordvindingsstoornissen, leerproblemen
– Slaapstoornissen, niet in slaap kunnen komen, niet doorslapen
– Erectie stoornissen, incontinentie
2. Psychologische klachten
– Stemmingswisselingen, snel geïrriteerd, depressie, manie, delirium, psychose, angst / paniekstoornissen
3. Overige klachten
– (Ernstige) vermoeidheid, uitputting
– Spier- en gewrichtsklachten
– Glossitis, tandvleesontsteking, snel bloedend tandvlees, aften
– Vitiligo (ontkleurde huidplekken), toegenomen huidpigmentatie
– Schildklierproblemen
4. Bloedafwijkingen
– Bloedarmoede, toegenomen MCV (niet indien in combinatie met ijzertekort)
– Hypergesegmenteerde witte bloedlichaampjes, neutropenie
– Te weinig bloedplaatjes
– Te weinig rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes

Vraag 6. Zijn er veel mensen met een tekort aan vitamine B12?
Een tekort aan B12 kan ontstaan door te weinig B12 in de voeding (zie boven), of een verstoorde opname van B12 in het lichaam. Goede gegevens van aantallen zijn er eigenlijk niet. Bij gebrek aan B12 in de voeding is suppleren via tabletten belangrijk. Bij een gestoorde OPNAME van vitamine B12 in het lichaam is in principe een levenslange behandeling met B12 injecties het beste, dit laatste op geleide van de klachten.
Bij aangetoond vitamine B12 tekort wordt altijd onderzoek naar de oorzaak er van gedaan. De klassieke ziekte van Addison-Biermer is een auto-immuun aandoening, waarbij de opname van vitamine B12 verstoord is doordat antistoffen gericht tegen maagslijmvliescellen leiden tot verminderde zuurproductie in de maag, of doordat antistoffen tegen intrinsic factor (IF) dit eiwit afbreken. Hierdoor kan cobalamine niet aan IF worden gebonden, en niet in de dunne darm worden opgenomen in het lichaam. Eerder onderzoek heeft laten zien dat slechts bij de helft van de mensen van West-Europese afkomst met een aangetoond vitamine-B12-tekort daadwerkelijk dergelijke antistoffen konden worden aangetoond. Vitamine B12 tekort komt vaak voor in combinatie met onder andere schildklieraandoeningen en type 1 diabetes.
Medicamenten als metformine en protonpompremmers / maagzuurremmers kunnen een belangrijke reden zijn voor verminderde opname van B12, evenals H2-receptor-blokkers (maagzuurremmers die vrij verkrijgbaar zijn bij de drogist) en zuurbindende middelen (antacida). Ook neemt de opname van B12 af met het ouder worden, waardoor in combinatie met verminderde inname van vitamine B12 met de voeding gemakkelijker een tekort kan ontstaan. Neurologische klachten kunnen ontstaan bij gebruik van lachgas, dat het B12 in het lichaam inactiveert; veel jongeren hebben door lachgas gebruik ernstige neurologische afwijkingen ontwikkeld. Gelukkig wordt het binnenkort verboden.
Ook na een bariatrische ingreep (‘maagverkleining’) kan snel een aanzienlijk vitamine-B12-tekort optreden. Hiervoor zijn meerdere factoren verantwoordelijk: 1. verminderde productie van de stof Intrinsic factor in de maag, dat aan B12 bindt en moet helpen bij een goede opname in het lichaam, 2. ver mindering van de productie van maagzuur. 3. verminderde inname van vitamine-B12-bevattend voedsel. Vaak zijn multivitaminen in die situatie onvoldoende, en moet B12 via bv. maandelijkse injecties worden toegediend.

Vraag 7. Hoe behandel je iemand met vitamine B12 tekort en gestoorde opname van B12 ?
Al sinds de jaren ’60 bestaat de behandeling van vitamine B12 tekort dat veroorzaakt wordt door gestoorde opname van B12 in het lichaam, uit toediening via intramusculaire injecties. De startdosering (Farmacotherapeutisch Kompas) is tweemaal per week 1000 microgram gedurende 5 weken, waarna het interval geleidelijk aan verruimd wordt naar een onderhoudsdosering van eenmaal per twee maanden. Bij (duidelijke) neurologische afwijkingen / klachten wordt geadviseerd om 1-2 injecties per week te geven / gebruiken gedurende een periode van tenminste 2 jaar. De dagelijkse praktijk laat zien dat er een kleine groep is van mensen met vitamine B12 tekort en neurologische klachten, die veel langer behandeld dienen te worden dan in de praktijk gebeurt. Bij deze mensen nemen de klachten weer snel toe wanneer het interval tussen de injecties te snel wordt verruimd. Momenteel tasten wij nog in het duister over de oorzaak hiervan. Er zijn aanwijzingen dat een ernstiger vitamine B12 tekort, dan wel langer bestaan van een tekort het minder gemakkelijk maakt om het injectie-interval te verruimen. Het is verstandig om bij deze groep patiënten de intensieve behandeling te continueren totdat de (neurologische) klachten verdwenen zijn of niet meer verbeteren, en dan pas het injectie-interval langzaam verruimen.

“The goal of treatment is to restore normal metabolism, to alleviate symptoms and to reverse haematological (if present at all) and neurological complications of deficiency. In the case of established B12 malabsorption, i.m. injections are the default therapy, with the dosage of 1000 mcg hydroxocobalamin once every 1-2 months following initial loading. There is no firm evidence that oral or sublingual supplementation can replace this safely and effectively in all people with B12 malabsorption. Clinical experience has learned that specific individuals may require more frequent injections in order to remain asymptomatic, especially those with neurological symptoms. In them, injection frequency may vary from twice-weekly to every 2-4 weeks. Overall, B12 supplementation is not a “one size fits all” fixed regimen of one injection every two months but an individualised treatment tailored to maintain an individual free of symptoms.”

Zelfs met hoge doseringen van hydroxocobalamine zijn geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Kinderen en volwassenen met een erfelijke stoornis van de B12 stofwisseling gebruiken dit in hoge doseringen levenslang. Acne-achtige huidklachten zijn de meest frequent gerapporteerde bijwerking.

Vraag 8. Waar kan ik een en ander nalezen?
Er zijn 2 mooie publicaties, die je als naslagwerk kunt gebruiken. De eerste is zo’n 3 jaar geleden gepubliceerd, en vind je op de website van het tijdschrift Mayo Clinic Proceedings:
https://www.mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/fulltext

De tweede publicatie kan elk moment verschijnen in het tijdschrift European Journal of Nutrition. De auteurs en titel van dit artikel zijn:
Ali Niklewicz, A. David Smith, Alison Smith, Andre Holzer, Andrew Klein, Andrew McCaddon, Anne M Molloy, Bruce H.R. Wolffenbuttel, Ebba Nexo, Helene McNulty, Helga Refsum, Jean-Louis Gueant, Marie-Joe Dib, Mary Ward, Michelle Murphy, Ralph Green, Kourosh R Ahmadi, Luciana Hannibal, Martin Warren, P Julian Owen, on behalf of CluB-12. The Importance of Vitamin B12 for Individuals Choosing Plant-Based Diets.
Zodra dit artikel gepubliceerd is, zal de link hier worden geplaatst.

Voor een video-samenvatting: https://gmed.nl/VitamineB12hoezithet.mp4

BHRW, nov 2022