Verwarrende wetenschap

Voor het interpreteren van gegevens van wetenschappelijk onderzoek is kennis nodig, vooral ook kennis van de adders onder het gras, de voetangels en klemmen. Ik geef u enkele voorbeelden, uit het gebied van schildklieraandoeningen en de kwaliteit van leven.

Een recent onderzoek in Zweden toonde dat mensen met de ziekte van Graves die behandeld waren met radioactief jodium, een iets lagere kwaliteit van leven hadden zo’n 6-10 jaar na de behandeling, dan mensen na operatie of medicatie. Dat lijkt te pleiten tégen behandeling met radioactief jodium. Toch moeten we voorzichtig zijn met deze conclusie. Mensen die met jodium behandeld werden, waren veel ouder, en hadden veel vaker andere aandoeningen (zie figuur 1). Bovendien zal iemand juist met jodium behandeld worden als tabletten onvoldoende werken, of bijwerkingen geven, als de klachten erger zijn, of wanneer de Graves na tablet-behandeling weer de kop op steekt. Bovendien deed maar de helft van de mensen met de ziekte van Graves mee aan het onderzoek.

Desalniettemin, onderzoek naar de kwaliteit van leven van mensen met een schildklieraandoening is heel belangrijk. Mensen die ontevreden zijn over hun gezondheid of behandeling zullen echter sneller geneigd zijn om mee te doen aan zo’n onderzoek, waardoor de resultaten ongunstiger uitvallen, dan wanneer ALLE mensen met een schildklierziekte meedoen, ook alle mensen bij wie het goed gaat en die tevreden zijn over hun behandeling. Toch zal zulk onderzoek kunnen helpen om na te gaan hoe we de gezondheid en het dagelijks functioneren van mensen met schildklierziekten kunnen verbeteren.

Soms laten de resultaten van een wetenschappelijke studie dokters perplex staan. Artsen in Noorwegen voerden een wel heel bijzondere behandeling uit: de schildklier werd via een operatie geheel verwijderd bij mensen met Hashimoto hypothyreoïdie, die al behandeld werden met schildklierhormoon, maar restklachten hadden, en hoge waarden van antiTPO antistoffen in het bloed (boven de 1000). De resultaten waren bijzonder. Er was een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven en vermindering van vermoeidheid bij mensen die de operatie hadden ondergaan. En de waarden van de antiTPO antistoffen kelderden naar beneden, al binnen 6 maanden (zie figuur 2). Dit is absoluut intrigerend, want juist de hoogte van die spiegel van antistoffen is in eerder onderzoek in verband gebracht met de verminderde kwaliteit van leven. Dit soort studies doet ons natuurlijk twijfelen aan wat de beste behandeling voor mensen met Hashimoto en restklachten moet zijn.

 

Hoe nu verder? We moeten ook in Nederland nadenken voor wie deze behandeling een goede stap zou kunnen zijn. Een operatie is best een complexe ingreep. Misschien is de volgende stap vergelijken van de operatie met een behandeling met bv. T4-T3 combinatie, al dan niet tezamen met een gericht revalidatieprogramma.

Bronnen:
1. Törring O, et al. Thyroid 2019; 29: 322-331.
2. Guldvog I, et al. Ann Int Med 2019;

 

De sensor moet vergoed !

De sensor voor iedereen met type 1 diabetes vergoed !!

STEUN DE PETITIE OP https://sensorvergoeding.nl/

Recent kreeg ik enkele vragen te beantwoorden over de zorg voor mensen met type 1 diabetes. Kernvraag was: “Waarom moeten die voor controle nog naar een ziekenhuis nu er slimme sensoren zijn?”

De term ‘slimme sensor’ klopt niet helemaal. Momenteel zijn er diverse sensoren beschikbaar, die de glucose in het onderhuidse weefsel meten, continu, dag-in-dag-uit. Een sensor is niet per sé slim, een glucose sensor geeft ‘gewoon’ (maar wel heel geavanceerd) de waarde van de onderhuidse glucosespiegel weer, en stuurt deze informatie door naar een detector. Traditioneel moesten sensoren minstens twee maal per dag worden ‘geijkt’ door een bloedglucose te meten via een vingerprik, en die meetwaarde in de detector in te voeren. Splinternieuwe systemen als de DexCom G6, maar ook de FreeStyle Libre, kunnen zónder die ijkmeting.

MAAR HET BIZARRE IS, DE SENSOREN WORDEN VOOR MENSEN MET TYPE 1 DIABETES MAAR MONDJESMAAT VERGOED.

Er zijn ruwweg twee typen sensoren,
1. Real-time sensoren, die iedere 5 minuten een glucose waarde registreren, en naast een trendsignalering een alarmfunctie kunnen gegeven, en
2. Flash glucose monitoring, waarbij de glucose wordt geregistreerd door de detector langs de sensor te halen (swipen), waarmee de glucose waarden van de voorgaande minuten / uren worden ‘opgehaald’.
Door de sensoren hoeft veel minder vaak de bloedglucose met een vingerprik gecontroleerd te worden, hetgeen de kwaliteit van leven sterk verbetert, en met name kinderen hebben hier veel benefit van. Denk eens in dat je als ouder van een kind van 4 jaar oud ’s nachts alleen de detector langs de sensor hoeft te swipen om de glucose waarde te weten, in plaats van het kind wakker te maken om een (pijnlijke) vingerprik te doen.
Mensen met type 1 diabetes, die een sensor gebruiken, krijgen hierdoor héél veel informatie, maar moeten nog altijd zelf het inzicht en de ‘brains’ hebben om al deze gegevens om te zetten in adequate actie, waaronder aanpassing van voeding, insuline dosering etc. De zgn. real-time sensoren (Dexcom G6, Medtronic Enlite) bezitten een algoritme waardoor zij kunnen alarmeren wanneer er een te lage glucose waarde (hypoglycemie) dreigt aan te komen, of is ontstaan. Vergelijk dit maar met een rookdetector.
Het is dus logisch en verstandig beleid om de glucose-sensor te vergoeden voor iedereen met type 1 diabetes, die in staat is om de gegevens die de glucose sensor oplevert, adequaat te gebruiken.

 

Enkele voorbeelden van de wel erg bizarre vergoeding in Nederland:

1. Kinderen.

De FreeStyle Libre wordt vergoed voor kinderen met type 1 diabetes, maar niet per sé voor volwassenen. Als je als 17-jarige met succes de sensor hebt gebruikt, en je HbA1c (de gemiddelde bloedglucose) is 7.0%, dan mag je op je 18e verjaardag de kaarsjes van de taart uitblazen en direct daarna je sensor bij de zorgverzekeraar inleveren. Deze weigert namelijk vergoeding voor de sensor bij een volwassene met een HbA1c van 7.0%, ‘omdat dat nou eenmaal de afspraken zijn in Nederland”. Dat lijken me niet de beste afspraken. De voordelen zijn niet ineens wég op de dag dat je 18 jaar wordt.

 

2. Goed ingesteld.

Stel, je was altijd gemotiveerd om goede bloedglucose waarden te behalen en behouden, en met behulp van zo’n 10 vingerprikken per dag en 5 insuline injecties is je HbA1c fraai en stabiel, zo rond de 6.9%. Dan kun je geen aanspraak maken op vergoeding van een sensor, die je in staat stelt nog beter je schommelende bloedglucose waarden te managen, bv. tijdens en na het sporten, waar je steeds de neiging tot hypoglycemie hebt. Je bent namelijk té goed ‘ingesteld’ om voor vergoeding in aanmerking te komen. Maar, was je HbA1c al jaren boven de 8.0%, dan wordt de sensor direct vergoed.
Artsen hebben regelmatig in de spreekkamer discussies over dit onderwerp, en ook onderling. Blijkbaar zijn er moverende redenen geweest om de Freestyle Libre niet te vergoeden voor hoog gemotiveerde mensen die dag in dag uit hun stinkende best doen om deze ziekte, die hen ook maar overkomen is, het hoofd te bieden, en daarbij redelijk goede HbA1c waarden bereiken. Ik moet bekennen, ik ken die redenen niet goed, en kan ze ook niet verzinnen. Deze mensen niet voor vergoeding in aanmerking laten komen, is erg bijzonder.

 

3. Weigerachtig.

Sommige zorgverzekeraars hebben in 2018 regelmatig geweigerd om een machtiging voor vergoeding af te geven omdat ‘de firma Abbott de FreeStyle Libre nog onvoldoende kan leveren’. Maar het tegengestelde geldt gelukkig ook. Ik had in september 2018 een uitgebreid telefoongesprek met iemand van de zorgverzekeraar Zilveren Kruis, die juist aangaf alle aanvragen goed te keuren, die aan de criteria voldoen: ‘Dan kunnen onze verzekerden snel profiteren als de sensoren dadelijk in oktober (2018) breder beschikbaar komen’. Kijk, zo’n attitude helpt mensen met diabetes hun doelen te bereiken.
De onderliggende problemen met betrekking tot vergoeding van ‘succesvolle’ mensen met diabetes worden hiermee nog niet gecorrigeerd. Misschien zou het helpen als in de gremia, die adviseren of besluiten over vergoedingen en indicaties, meer mensen met diabetes vertegenwoordigd zijn. Die uit eigen ervaring weten wat het is om diabetes te hebben, 365 dagen per jaar, 24 uur per dag, 10-15 vingerprikken per dag.

 

4. Na 35 jaar geen gevoel meer in vingers

Een van onze patiënten, die aan een wetenschappelijk onderzoek naar de heterogeniteit van type 1 diabetes meedoet, schreef recent een brandbrief. Hij wilde alleen maar meedoen als mijn ziekenhuis, het UMCG, voor hem gedurende 2 jaar de levering van de Freestyle Libre zou willen vergoeden. De kosten hiervoor zijn circa 3200 Euro. Hij heeft redelijk goede HbA1c waarden, en kan met 8-10 vingerprikken per dag zijn al 35 jaar bestaande type 1 diabetes redelijk onder controle houden. Vanwege een HbA1c van 7.6% komen hij en zijn inmiddels gevoelloze vingertoppen, waar hij nauwelijks meer een ei mee kan pellen, niet in aanmerking voor vergoeding. De frustratie over het wel heel bijzondere vergoedingsbeleid is begrijpelijk en groot.

 

5. Niet meer voelen van hypo’s

Ook de vergoeding van het gebruik van de zgn. real time sensoren als de DexCom voor mensen die hun hypo’s niet meer voelen aankomen (hypoglycemie unawareness) is al jaren getraineerd. Pas in 2017, zo’n 8 jaar na de introductie van dit type sensoren, is dit gebruik goedgekeurd, terwijl de sensoren JUIST door hun alarmfunctie bij uitstek geschikt zijn voor mensen met deze ernstige complicatie. Denk u eens in, u koopt een nieuwe auto maar de autogordels worden er uit gesloopt!! In de jaren tussen 2010 en 2017 hebben wij in Groningen ons hier weinig van aangetrokken, en een flink aantal mensen met type 1 diabetes en hypoglycemie unawareness met een real time sensor behandeld. Vaak tot grote wederzijdse tevredenheid, met sterke toename van de kwaliteit van leven, en afname van angst voor ernstige hypo’s, en afname van het daadwerkelijk optreden van ernstige hypoglycemieën. Zoals een van onze patiënten schreef: “Al na enkele weken gebruik van de sensor ben ik zekerder, beter voorbereid, en heb ik een aantal flinke hypo’s kunnen voorkomen. Ik heb mijn leven weer een beetje terug.”

 

De toekomst

De gemiddelde sensor gebruiker moet op dit moment nog altijd zélf de insuline dosering uitrekenen / aanpassen, alhoewel er nét insulinepomp-systemen beschikbaar zijn gekomen die:
1. automatisch op ‘stop’ gaan als een hypoglycemie dreigt, bv de Medtronic 640G
2. half-automatisch de insulinedosering kunnen afstemmen op de gemeten glucosewaarde, bv de Medtronic 670G (een nieuwe versie), en andere bedrijven komen binnenkort met vergelijkbare systemen op de markt.
Er is ook een Nederlands bedrijf dat hard werkt aan een volledig geautomatiseerd systeem. Deze nieuwe ‘artificial pancreas’ systemen vragen nieuwe vormen van begeleiding enerzijds, en van het diabetesteam gedegen kennis en ervaring, ook juist met alle technische aspecten van deze systemen. Zij vormen echter de echte toekomst van de zorg voor mensen met type 1 diabetes. Zie ook: https://sensorvergoeding.nl/diabeter-over-de-sensor/

 

Ik denk dat ik de huidige situatie hiermee volledig genoeg heb geschetst. De glucose sensor dient vergoed te worden voor alle mensen met type 1 diabetes. De sensor kan helpen de diabetes beter te reguleren, daardoor de kans op complicaties te verkleinen, ernstige hypo’s te voorkomen, en verbetert in aanzienlijke mate de kwaliteit van leven.

B.H.R. Wolffenbuttel
Groningen, 29 mei 2019

 

The dark side of science

annoying photoEen compilatie van voorvallen, gebeurtenissen, en situaties waaruit blijkt dat het doen van ‘wetenschap’ of het lezen van wetenschappelijke artikelen vaak voor verrassingen zorgt, en nogal eens zijn dat onaangename. Deze lijst wordt regelmatig geupdate. Met een knipoog naar mijn favoriete cartoonist / tekenaar Gary Larson (van “THE FAR SIDE COLLECTION”) heb ik deze verzameling The dark side of science genoemd.

 

1. Peer-review
Peer-review perikelen in de wetenschap.
Reviewer tijdschrift 1 (IF ca 2) schreef mij: “.. badly written with many mistakes and wrong statements almost everywhere in the text.”
Tijdschrift 2 (IF>6): “the editorial board acknowledges the thoughtful nature of your work.” #thedarksideofscience

———————————————————————–

2. DNA
Een email berichtje: “Helaas zijn door technische problemen bij de DNA-isolatie 25% van de samples uitgevallen“. NB. Het waren er 144 van de 250, dus bijna 60%. Tijdsverlies > 6 maanden. Oorzaak: een slangetje was op het apparaat niet (goed) aangesloten.
#thedarksideofscience

———————————————————————-

3. Prognose
Is de prognose van vitB12 tekort inderdaad “gunstig” als de helft van de patiënten restverschijnselen overhoudt??


Bron: NTVG 2001. bit.ly/2T8wDzQ
#thedarksideofscience

———————————————————————

4. Complicaties
A long forgotten complication: Insulin neuritis, acute neuropathy in pat’s with diabetes who achieve rapid re-establishment of previously poor glycaemic control: neuropathic pain, symptoms of autonomic dysfunction or a combination of both.
#thedarksideofscience
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26392573

———————————————————————

5. Medicatie
Gij zult geen schildklierhormoon medicijnen zo maar veranderen vanwege een benefit van 2 eurocent.


#thedarksideofscience
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30374426

———————————————————————

6. Peer-review
Wanneer je een wetenschappelijk artikel indient bij een tijdschrift, en een week later staat er nog ‘Awaiting reviewer assignment’, weet je dat het een lange zit gaat worden.
#thedarksideofscience

———————————————————————

———————————————————————

 

VitB12, deel 8: Non semper ea sunt ….

Zo nu en dan krijg ik te horen dat mensen niet naar een B12 behandelcentrum mogen, omdat zij daar “toch alleen maar B12 injecties krijgen, ook als het B12 gehalte normaal is”. Vaak gaat daar een heel verhaal van uitgebreide klachten van de patiënt aan vooraf. En weet u wat zo bijzonder is? Sommige huisartsen doen dat ook, B12 injecties voorschrijven aan mensen met een normaal B12 gehalte. Niet acceptabel, hoorde ik pas, dat soort praktijken.

Het is altijd verstandig om te luisteren naar hoe het echt in elkaar steekt. In een eerder blog beschreef ik een patiënte met klassieke pernicieuze anemie, bij wie enkele jaren compleet over de diagnose was heengekeken (zie blog: In een rolstoel). Haar B12 gehalte was normaal. Dat soort situaties ontstaan als je niet goed genoeg naar het verhaal luistert, en niet weet dat de meting van B12 gehalte in het bloed verstoord kan worden door bv. antistoffen. Deze vrouw heeft ondanks langdurige B12 injecties nog steeds ernstige gevolgen van haar neuropathie.

Maar het kan nog bijzonderder……  Ik ken een aantal mensen met ernstige klachten, die door hun huisarts (!!) behandeld zijn met B12 injecties ondanks het feit dat zij een normale B12 waarde hadden, en bij wie die behandeling voor hele verrassende wendingen heeft gezorgd. Ik geef u een recent voorbeeld. Het is juni 2018.

“Patiënt is erg goed opgeknapt op B12 injecties, maar zijn B12 was tevoren normaal. Wilt u eens meedenken over de oorzaak?”

De onderhavige man, die mijn spreekkamer binnenkwam, rond de 45 jaar, goed opgeleid, gymnasium alpha gedaan, prima baan in de zorgsector, noch zweverig noch alternatief, had al enkele jaren klachten die in de probleemlijst van het dossier vermeld stonden als ‘perifere neuropathie’. Medicatie had onvoldoende effect. Een homeopathisch arts (!) stelde een behandeling met B12 tabletten voor. Tevoren liet de man -slim als hij was- zijn B12, MMA (methylmalonzuur) en homocysteïne gehalte meten. Alle drie waren normaal. Tijdens gebruik van B12 tabletten bemerkte de man een duidelijke vermindering van zijn klachten, maar het effect hield maar zo’n 8-12 uur aan; in de loop van de dag namen zijn pijnklachten weer toe. Na zo’n 6 weken klopte de man aan bij zijn huisarts, met de vraag of het -gezien de verbetering- niet beter was om te gaan injecteren. Hopelijk gaf dat langer effect op zijn klachten, zo dacht hij. Zonder aarzelen ging de huisarts akkoord. Zij adviseerde een injectiefrequentie van éénmaal per week. Hierop ging het heel snel vele, vele malen beter, de pijnklachten verdwenen nagenoeg. Na een injectie ging het zo’n 3-4 dagen goed, daarna namen de pijnklachten weer duidelijk toe. Dat was het moment van verwijzing.

Je kunt bij B12-tekort maar één keer een eerste indruk maken. Onderzoek naar de metabole situatie is niet meer zo eenvoudig bij iemand die al 3 maanden injecteert. Desalniettemin werd wat aanvullend onderzoek ingezet, mede zaken als B6, en enkele andere screenende bepalingen van diagnoses die neuropathie kunnen geven.

Ik adviseerde de man om tweemaal per week te gaan injecteren. Hierop werd hij nagenoeg klachtenvrij. Hij was uitermate tevreden en opgelucht dat dit zo goed voor zijn klachten werkte. Bij zo’n uitstekende reactie op de behandeling ga je je afvragen wat de oorzaak is. “Wilt u eens meedenken?”, was dan ook de vraag. Spijtig genoeg niet een vraag met een gemakkelijk antwoord. Placebo-effect, dat kunnen we hier om vele redenen wegstrepen. Gezien het beloop van de klachten, gezien de langdurige respons, gezien de ‘mindset’ van de man. Hij vertelde dat hij tevoren eerder sceptisch was over het te verwachten resultaat van de behandeling dan overtuigd. De behandeling was voor hem wel een lot uit de loterij.

Ergens op internet las ik recent:  “iemand zonder bewijs dat er B12 tekort bestaat toch met injecties behandelen is niet acceptabel.“ Ik ben bang dat de man in kwestie er heel anders over denkt, en zijn huisarts ook. Hij is van zijn meest heftige klachten verlost, alhoewel we moeten zien wat de toekomst hem brengt, en of hij de komende maanden het aantal B12 injecties geleidelijk een beetje kan verminderen.

We kunnen hier heel veel van leren. Vooropgesteld: “niet alles is B12”, of, nog erger: heel veel klachten hebben niets met B12 tekort te maken. Maar het verhaal van deze man geeft je wel te denken:
1. is de uitslag van de meting in het bloed van B12 en MMA wel zo betrouwbaar?
2. meet de waarde van B12 en MMA in het bloed wel wat er in het zenuwweefsel gebeurt?
3. is B12 te beschouwen een gewone vitamine, of een meer algemene zenuwweefsel- en herstelfactor?
We kennen immers diverse (genetische) factoren die leiden tot een normaal B12 maar waarbij het actieve B12 toch verlaagd is.

Blijkbaar twijfelden de artsen van de man ook, maar toch hebben zij hem behandeld. Na goed naar de klachten te hebben geluisterd. Dat lijkt me heel acceptabel. Nu nog een verklaring vinden van het hoe en waarom. Om die reden willen wij bij mensen met vermoed B12 tekort naar veel meer metabole factoren kijken dan alleen B12 en MMA. Een paar jaar geleden is daar een leuke publicatie over verschenen (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28794205), maar meer informatie is nodig! De man in kwestie had overigens een aardig oordeel over zijn eigen ziektegeschiedenis: “non semper ea sunt quae videntur”. Ik moest de betekenis even opzoeken…..

 

NB. Dit is niet een stimulans om iedereen met onbegrepen klachten maar B12 injecties te geven, en dan na drie maanden als de klachten niet snel genoeg verminderen, door te sturen met de vraag “Is er sprake van B12 tekort”. Luister naar het  verhaal, doe goed onderzoek, en -liefst-  zorg dat er restmateriaal is opgeslagen bij -80C (heparine serum, urine) om nabepalingen te kunnen doen…

 

 

Schildklier en wetenschap

‘Wat heb ik aan al dat wetenschappelijk onderzoek?’ Deze best wel indringende vraag stelde een jonge vrouw mij onlangs. Zij wist dat men had vastgesteld dat een hogere T4-waarde leidt tot een grotere kans op hart- en vaatziekten. Maar zij voelde zich juist het beste bij een hogere T4-spiegel. Eigenlijk wilde ze weten wat dit voor haar betekende: ’Het klinkt toch wat raar dat je jezelf bij een hogere T4-spiegel beter kan voelen, terwijl je sneller hartproblemen krijgt.’

Een terechte vraag zonder eenvoudig antwoord. Er zijn inderdaad aanwijzingen dat een hogere T4- dan wel een lagere TSH-waarde geassocieerd worden met een grotere kans op hart- en vaatziekten en botontkalking, vooral bij een langdurige TSH-waarde onder 0.02. Maar als individu kun je hier niet zo eenvoudig een conclusie aan verbinden. In wetenschappelijk onderzoek kijkt men namelijk vooral naar groepen mensen, niet zozeer naar individuele personen. De groep met een TSH onder de 0.02 heeft een 25 procent hogere kans op hart- en vaatziekten dan de groep met een normale TSH-waarde. Maar wie precies de ‘ongelukkige’ is, is veel moeilijker te voorspellen. Sommige mensen zijn een beetje beschermd, doordat ze van hun ouders de goede ‘genen’ hebben meegekregen, wat dat dan ook moge zijn. Anderen verkleinen hun kans op problemen door heel gezond te leven en cafetaria’s, roken en fastfoodketens te vermijden. Bovendien werken sommige zaken tegengesteld: een hogere T4-waarde houdt verband met een grotere kans op hart- en vaatziekten, maar juist een kleinere kans op diabetes mellitus. Ondanks het feit dat wetenschappelijk onderzoek ons steeds een beetje verder helpt, creëren we dus ook telkens weer nieuwe vragen en problemen.

Maar er is een nieuwe trend. Mensen met een aandoening verzamelen zelf al hun gezondheidsgegevens en proberen deze zoveel mogelijk te combineren met medestanders, om zo het verschil in beloop te verklaren en misschien te beïnvloeden. Type maar eens ‘patient-led databank‘ in op Google. Voor mensen met een schildklieraandoening zou dat ook een idee zijn.

Dit is juist belangrijk omdat medische gegevens vaak moeilijk te achterhalen zijn. Ooit deden wij een mini-onderzoek naar hypothyreoïdie: van slechts een kwart van de mensen konden we via hun dossier de TSH-waarde vóór de start met schildkliermedicatie achterhalen. Het beste onderzoek op het gebied van schildklierziekten komt dan ook vanuit biobanken waarin systematisch de schildklierfunctie is beoordeeld of gemeten, of uit landen waar de registratie hiervan heel goed gestructureerd is, zoals Denemarken.

Dit blog verscheen in druk in het december 2018 nummer van het tijdschrift Schild.