Diagnostiek vitB12 tekort
Regelmatig krijg ik vragen over vitamine B12 tekort, of mensen verwezen met de vraag of er vitB12 tekort is. Sommige dokters vinden het een hype (zie enkele van de andere blogs op deze site), anderen een ondergeschoven kindje waarvoor in de medische opleiding nauwelijks aandacht is. De beschikbare suggesties m.b.t. diagnostiek en behandeling zijn bijeen gebracht in dit document. Dit is mede gebaseerd op de richtlijnen van o.a. de British Society for Haematology (juni 2014), en de uitgebreide literatuur over de lage betrouwbaarheid van serum B12 metingen om deficiëntie adequaat aan te tonen. Een en ander is ook na te lezen in mijn eigen artikel over vitamine B12 deficiëntie (https://mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/pdf).
Klachten:
De klachten van vitB12 tekort kunnen zeer divers zijn. Slechts een kleine minderheid van ongeveer 10% van de mensen met écht B12 tekort heeft de klassieke pernicieuze bloedarmoede. De meest voorkomende klachten zijn van neurologisch aard, zoals tintelingen in handen, armen, benen, loopstoornissen, ataxie, spierzwakte/krampen, hoofdpijn, duizeligheid, tinnitus, gehoorsstoornissen, cognitieve stoornissen, zoals problemen met concentratie, denken, onthouden, oordvindingsstoornissen, leerproblemen, slaapstoornissen, niet in slaap kunnen komen, niet doorslapen, vermoeidheid, pijnlijke tong, duizeligheid, maar soms ook psychische klachten als bv. depressie.
In het onderzoek naar een mogelijk vitB12 tekort kun je maar één keer een eerste indruk maken.
Wanneer iemand al (smelt)tabletten B12 of injecties gebruikt, is het bloedonderzoek ernstig verstoord en is een goede diagnose bijna niet meer mogelijk. Hierbij moet men zich realiseren dat een serum totaal B12 spiegel van lager dan 140 pmol/l te laag is, maar lang niet altijd klachten geeft. Omgekeerd kan een waarde van boven de 140 niet uitsluiten dat iemand’s klachten van B12 tekort komen. Aanvullend bloedonderzoek kan dan helpen om een goede diagnose te stellen. De bestaande biomarkers methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne (HCys) worden vaak gebruikt om B12 tekort op weefselniveau aan te tonen, maar zij zijn zeker niet de béste markers. Er is dus grote behoefte aan betere biomarkers voor het aantonen van vitB12 tekort.
Er is een vast pakket van onderzoekingen die onontbeerlijk zijn, en die geadviseerd worden voorafgaand aan een eventuele behandeling. Dit pakket richt zich op de volgende drie vragen:
1. bestaat er inderdaad vitB12 tekort ?
2. bestaan er andere tekorten, bv. foliumzuur, ijzer, vitD, of co-morbiditeit, bv hypothyreoïdie ?
3. is er een oorzaak aan te wijzen voor het vitB12 tekort ?
Tenslotte volgt de vraag: “Wat is het exacte behandelplan, en hoe wordt dat regelmatig geëvalueerd ?
Zo kan bepaling van MMA en HCys helpen om vitB12 tekort op weefselniveau aan te tonen, juist ook als het B12 gehalte in het grijze gebied van 140 tot 300 pmol/l is. Het advies is om dit altijd te meten, zelfs als de B12 waarde onder de 140 is, omdat de hoogte van het MMA een belangrijke ‘proxy’ is voor slecht fysiek en cognitief functioneren (publicatie op aanvraag beschikbaar). Een verhoogde MMA en/of HCys waarde ondersteunt de diagnose vitB12 tekort. Hierbij lijkt op basis van wetenschappelijk onderzoek, o.a. in de NHANES studie, de HCys waarde nog iets betrouwbaarder dan de MMA bepaling. Omgekeerd, een normale MMA of HCys spiegel sluit een vitB12 tekort niet uit. In de studie van Hermann en Obeid (Eur J Clin Invest. 2013;43:231-7) had ongeveer tweederde van de volwassen mensen met een normale nierfunctie en holoTC (actief B12) waarden lager dan 27 pmol/l, algemeen geaccepteerd als bewijs voor B12 tekort, toch normale MMA-waarden. Niets is 100% zeker in de geneeskunde, helaas. Juist daarom is goed biochemisch onderzoek vóór start van de behandeling belangrijk. En goede en systematische beoordeling van iemand’s klachten eveneens.
Model showing crystal structure of Vitamin B12 hexacarbocylic acid fragment, unsigned, England, 1957-1959. General view on grey background.
Onderzoekspakket:
Minimum:
Bloedbeeld, nierfunctie, vitB12, foliumzuur, MMA *, homocysteine, ferritine, z.n. ijzer / transferrine, 25(OH)-vitD3, vitB1, vitB6, TSH, vT4
Onderzoek naar oorzaak:
antiTPO, antistoffen tegen parietale cellen en intrinsic factor **, a.s. tegen gliadine/transglutaminase, IgG,A,M.
Aanvullend:
Overig onderzoek, zoals gastrine, helicobacter, lyme serologie, etc. gebeurt op indicatie. Dit zelfde geldt voor bv een gastroscopie als atrofische gastritis of coeliakie in de differentiaal-diagnose staat.
Let op: soms spelen er meerdere aandoeningen, zoals diabetes, of een schildklier aandoening. Al bij iemand met vermoeidheidsklachten een vitB12 tekort wordt ontdekt, bedenk dan dat er veel meer oorzaken zijn voor vermoeidheid, bv verhoogd calcium gehalte, bloedarmoede, ijzergebrek, bijnierproblemen etc.
De exacte rol van meten van actief B12 (holotranscobalamine) is nog onduidelijk. Wij meten dit altijd wel, als referentie vs. de totaal B12 meting, en omdat de Fedosov methode (zie literatuur) betere fenotypering van mensen met mogelijk B12 tekort toelaat. Voorts is de actieve B12 waarde laag ten opzichte van totaal B12 bij mensen met bepaalde genetische mutaties (bv. in het gen FUT2). Bij mensen die nog niet behandeld worden, kunnen nieuwe technieken als ‘untargeted metabolomics’ helpen om nieuwe biomarkers te vinden, zeker als MMA of homocysteine ons in de diagnostiek in de steek laat, en wij doen hier actief onderzoek naar.
* het is in de regel niet nodig om na de start van vitamine B12 injectie-behandeling nog MMA of homocysteine te meten, behalve om te beoordelen of een (sterk) verhoogde MMA door de behandeling is genormaliseerd.
** omdat B12 injecties deze bepalingen kunnen verstoren, dient men anti-IF antistoffen bij voorkeur vóór de start van injecties te laten bepalen
Oorzaken van B12 tekort:
1. Inadequate inname
Vegans of vegetariërs, insufficiënte voeding
Alcoholmisbruik
2. Verminderde opname door stoornissen tractus digestivus
Auto-immuun gastritis
Gastrectomie of gastric bypass
Ziekten van het ileum, waaronder coeliakie, M. Crohn, of resectie
Pancreas insufficiëntie
Medicatie (metformine, protonpompremmers, H2-receptor blokkers, psychofarmaca, cholestyramine)
Bacteriële overgroei
Infecties (H. pylori, Giardia lamblia, vislintworm)
3. Congenitaal
Transcobalamine-II deficiëntie
Afwezigheid of dysfunctie van intrinsic factor
4. Chemische inactivatie
Lachgas
Behandeling:
Voor behandeladviezen geldt een zeer persoonlijke benadering. Enkele suggesties vindt men in het farmacotherapeutisch kompas, onder het kopje B12.
Voor meer informatie: https://www.mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30033-5/fulltext
3 april 2017, L.U.: 5 jan 2022
Recente reacties