Retteketet van VGZ

trompet photoHet is u misschien ontgaan, maar vanaf 1 september 2016 heeft zorgverzekeraar VGZ het middel abasaglar (insuline glargine) als preferent insuline glargine product aangewezen voor nieuwe gebruikers met bv. type 2 diabetes. En je krijgt nog een voordeeltje ook. De loftrompet wordt uitgestoken. Volgens ronkende teksten is het vooral fijn dat “Verzekerden profiteren doordat de verzekeraar geen eigen risico rekent voor het medicijn”. Zo wordt voorgespiegeld dat deze stap ook goed is voor de portemonnee van de mens met diabetes, je hoeft je eigen risico niet ‘aan te spreken’. En dat lijkt uniek voor Nederland.

Klopt dat allemaal wel?
Dat is nog maar de vraag. Type 2 diabetes is een chronische aandoening, waarvoor naast een aanpassing van de voeding eerst tabletten worden voorgeschreven om de glucose spiegel van het bloed binnen normale waarden te houden. Als iemand niet meer goed is ingesteld op tabletten, bv de combinatie van metformine met gliclazide, dan komt de stap naar insuline. Meestal wordt dan het gebruik van metformine voortgezet, en langwerkende insuline, bv insuline glargine voor het slapen gaan, toegevoegd. Om goed de insuline dosering te controleren, is zelfcontrole van de bloedglucose spiegel verstandig. Daarnaast is het belangrijk om vast te stellen dat mensen met type 2 diabetes ook nog andere geneesmiddelen gebruiken, waaraan kosten verbonden zijn.

Lees meer…

De endocrinoloog en de PCSK9-remmer

ScreenHunter_263 Jul. 12 19.51
Voor de behandeling van een sterk verhoogd cholesterolgehalte zijn recent twee medicamenten op de markt gekomen die het enzym PCSK9 remmen. Dit zijn middelen die het cholesterolgehalte veel effectiever en met minder bijwerkingen verlagen dan statines. Maar helaas, deze medicamenten zijn (nog) erg duur, en de resultaten van de eerste prospectieve studie, die naar cardiovasculaire uitkomsten kijkt, worden pas eind 2016 bekend. Toch zijn deze middelen al beschikbaar voor behandeling van patiënten. De indicaties zijn momenteel beperkt tot statine-intolerantie en extreme hypercholesterolemie, waardoor met statines de streefwaarden niet gehaald kunnen worden in zeer hoog risico patiënten. Evolucumab is ook beschikbaar voor kinderen met homozygote familiaire hypercholesterolemie.

Lees meer…

GLP1 receptor agonisten: robuuste lange termijn gegevens

lira-exe

Sinds een aantal jaren zijn nieuwe medicamenten voor de behandeling van type 2 diabetes beschikbaar, de zogenaamde GLP1 receptoragonisten (GLP1RA). GLP1 is een hormoon, dat normaal in de darm wordt aangemaakt na een maaltijd, en de afgifte van insuline door de alvleesklier versterkt. Daarnaast vertraagt het de maagontlediging, waardoor de bloedglucose waarden na een maaltijd minder zullen stijgen, en versterkt het ons verzadigingsgevoel. GLP1RA zijn ontwikkeld om het effect van GLP1 na te bootsen: in de behandeling van mensen met type 2 diabetes verbeteren zij niet alleen glucosespiegel, maar door een effect op de hersenen en het verzadigingsgevoel verminderen zij de eetlust en hongergevoelens. Dit leidt tot een duidelijke verbetering van de diabetesregulatie, en tot gewichtsafname, die varieert tussen de 3 en de 15 kg. Veel gebruikte GLP1RA zijn exenatide (merknaam Byetta) en liraglutide (merknaam Victoza). In Nederland worden nog heel wat barrieres opgeworpen tegen deze behandeling.

Lees meer…

De kunst van een diagnose stellen – schildklier en B12

UoHIELZl.jpg largeEigenlijk hebben wij mensen maar een heel bijzonder lichaam. Het is, soms wat sneller, soms wat minder snel, aan allerlei processen van slijtage onderhevig. Ook de manier waarop in ons lichaam bepaalde processen van de stofwisseling worden gereguleerd, varieert nogal. Daar hebben we last van als we bij klachten een diagnose willen stellen, of een behandeling willen instellen.

Ik geef een paar voorbeelden:
1. Schildklier
de waarde van de spiegel van schildklierhormoon wordt in ieders lichaam strikt gereguleerd, vergelijkbaar met het principe van een centrale verwarming. TSH uit de hypofyse stimuleert de schildklier om twee hormonen te maken, T4 en T3, en zodra de hypofyse zelf ‘voelt’ dat de spiegel op peil is, neemt de stimulatie van de schildklier weer af. Toch heeft niet iedereen de zelfde schildklierwaarde in het bloed. In de algemene, gezonde bevolking, varieert de TSH waarde tussen de 0.4 en de 4.0, en de vrijT4 waarde tussen de 11 en de 20 (een beetje afhankelijk van de gebruikte meettechniek).

Dat creeert al snel problemen. Stel, je TSH is 3.0 en je vT4 14; als je geen klachten hebt, dan lijkt me dat wel normaal. Maar stel dat iemand klachten heeft van vermoeidheid, is het dan nog steeds normaal of is dit een teken van een (beginnende) te langzame werking van de schildklier. Omdat vermoeidheid een weinig specifieke klacht is, is hier waarschijnlijk nog steeds sprake van NORMALE schildklierfunctie. Wetenschappelijk onderzoek laat zien, o.a. in het LifeLines onderzoek, dat 8-10% van de mensen een TSH waarde tussen de 4 en de 10 mU/l heeft, met een normale vT4 spiegel. Het overgrote merendeel van hen is klachtenvrij. En wanneer je deze metingen een aantal maanden later herhaalt, dan is bij velen de TSH waarde weer normaal geworden. Pas wanneer de TSH waarde duidelijk boven de 10 uitkomt, is dat een teken dat de hypofyse beduidend meer TSH moet afgeven om de T4 waarde op peil te houden, en spreken we van te langzame schildklierwerking (hypothyreoidie).
Daar komt nog een ander probleem bij: bij veel mensen met te langzame schildklierwerking gaat deze geleidelijk achteruit, en went men aan de iets veranderde omstandigheden. Zo gebeurt het regelmatig dat een hypothyreoidie bij toeval bij iemand ontdekt wordt, en de TSH sterk verhoogd is bij iemand die eigenlijk nauwelijks klachten heeft. Er blijkt geen enkele relatie te zijn tussen de mate en intensiteit van iemands klachten en de spiegel van TSH en/of vrijT4. Voor een wetenschappelijke onderbouwing hiervan, zie onder andere de figuren in het artikel van Elise Klaver: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23530992?dopt=Abstract

2. Vitamine B12
De waarde van de vitamine B12 spiegel in het bloed wordt helemaal niet strict gereguleerd, maar is afhankelijk van hoeveel B12 we eten, en hoe goed we het in het lichaam opnemen. VitB12 zit vooral in dierlijke producten zoals vlees (vegetariers hebben daarom een grotere kans op B12 gebrek), en de opname in het lichaam is afhankelijk van een ingewikkeld mechanisme waarbij B12 eerst in de maag aan een bepaalde factor wordt gekoppeld (intrinsic factor, gefabriceerd door een specifiek type maagcellen), voordat het in de dunne darm kan worden opgenomen in het bloed. Je zou zeggen, hoe verzin je zo’n complex geheel. Blijkbaar is B12 als chemische stof te complex om zonder meer in ons lichaam te worden opgenomen, en was het evolutioniar gezien minder onvoordelig om zo’n systeem te ontwikkelen, dan om het darmslijmvlies beter doorlaatbaar te maken.

VitB12 gebrek vaststellen is nog veel complexer dan een te trage schildklier vaststellen. We vinden grote verschillen in de B12 spiegel van het bloed in de algemene bevolking. Ergens tussen de 200 en 600 pmol/l wordt in de regel als normaal beschouwd. Daarnaast kan de waarde van dag tot dag gemakkelijk 100 – 200 punten schelen !! Ook hier geldt dat eventuele klachten niet kunnen afgemeten worden aan de spiegel in het bloed. Sommige mensen hebben met een waarde van 120 pmol/l geen enkele klacht, anderen hebben bij waarden van 200 pmol/l soms heftige neurologische klachten. Om die reden zijn aanvullende bepalingen ontwikkeld die iets zouden kunnen zeggen over de aanwezigheid van B12 gebrek op weefselniveau. Dit zijn chemische stoffen als methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys). De idee is dat als deze waarden verhoogd zijn, dit de diagnose van vitB12 gebrek ondersteunt. Toch laten deze waarden ons vaak in de steek. Onderzoek in de VS heeft al jaren geleden laten zien, dat meer dan de helft van de mensen, die neurologische of andere klachten hadden én goed op B12 injecties reageerden, ‘normale’ waarden van B12, MMA en HCys hadden. Voor details leze men het fraaie artikel van dr. Solomon, hematoloog verbonden aan de Yale Universiteit; verplichte literatuur voor iedereen die het vitB12 probleem wil begrijpen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15466926

B12-Absorption-graphicHet lijkt er op dat het vaststellen van vitB12 gebrek extra skills van een arts vragen in het afnemen van een goede anamnese en verrichten van lichamelijk onderzoek. Alleen afgaan op bloeduitslagen om de diagnose aan te tonen of uit te sluiten is absoluut onjuist gebleken. Het kan daarbij naar mijn ervaring best wel lastig zijn om een klacht goed te interpreteren. Hoe algemener de klacht (bv. vermoeidheid, kouwelijkheid, obstipatie, onwel bevinden), hoe minder specifiek de klacht is voor een bepaalde aandoening. Bij twijfel wordt een behandeling met B12 injecties gestart, en gekeken naar de respons op de behandeling. Maar altijd moet van tevoren goed onderzoek, ook labonderzoek, worden gedaan; als men eenmaal met vitB12 injecties is begonnen, is het met terugwerkende kracht aantonen van vitB12 gebrek ERG moeilijk.

De fout wordt vaak gemaakt dat een mogelijke diagnose wordt uitgesloten als het bloedonderzoek ‘normaal’ is. Wat normaal is voor de een, hoeft absoluut nog niet normaal te zijn voor de ander. Bloedonderzoek wordt verricht om een diagnose, die op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt vermoed, te ondersteunen, of juist minder waarschijnlijk te maken.

Soms is het heel zwart-wit:
* Als je hartkloppingen hebt en afvalt, en je TSH is 1.0, en je vT4 16, dan is het NIET je schildklier, en moet je alternatieve diagnosen overwegen.
* Als je tintelingen hebt in handen en voeten, en bij bloedonderzoek is je B12 spiegel 220, is vitB12 gebrek zeker niet uitgesloten, en moet verder onderzoek worden verricht.
We hebben de neiging om de resultaten van bloedonderzoek als HEILIG te beschouwen. Dokters die dit doen, hebben een grote kans om bepaalde diagnosen te missen.

PS. Goed toegankelijke informatie over vitB12 gebrek vindt u op de website van Henk de Jong: http://home.kpn.nl/hindrikdejong/. En over schildklier aandoeningen leest u alles op de website van SON: www.schildklier.nl

Photo by icethim

GLP1 receptor agonist vermindert cardiovasculaire complicaties

LiraglutideNEJM

Recent zijn de resultaten van de eerste landmark studie naar de cardiovasculaire benefits van behandeling met een GLP1RA gepresenteerd op het Amerikaanse Diabetes Congres in New Orleans, en gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.

Een korte samenvatting van de studie:
The cardiovascular effect of liraglutide, a glucagon-like peptide 1 analogue, when added to standard care in patients with type 2 diabetes, remains unknown.
In a double-blind trial, randomly assigned patients with type 2 diabetes and high cardiovascular risk were to receive liraglutide or placebo. The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. The primary hypothesis was that liraglutide would be noninferior to placebo with regard to the primary outcome, with a margin of 1.30 for the upper boundary of the 95% confidence interval of the hazard ratio. No adjustments for multiplicity were performed for the prespecified exploratory outcomes.
In the time-to-event analysis, the rate of the first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke among patients with type 2 diabetes mellitus was lower with liraglutide than with placebo.

Lees het volledige artikel op: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article

 

BIG5 Endocrinologie congres 2016

 

BIG5endoEndocrinologische aandoeningen komen frequent voor in de samenleving, en dus in de huisartsenpraktijk. Nederland kent bijna een miljoen mensen met diabetes, en ruim 500.000 mensen met een schildklieraandoening. Hoogste tijd voor een praktische nascholing voor huisartsen op het gebied van endocriene aandoeningen, welke door Health Investment wordt georganiseerd.

In deze eerste editie van ‘BIG5 – Endocrinologie in de huisartsenpraktijk’ bieden wij uitgebreide informatie over het brede klinische spectrum van de vijf meest belangrijke endocriene aandoeningen in de huisartsenpraktijk, te weten type 2 diabetes, schildklierziekten, botstofwisseling en osteoporose, aandoeningen die de vruchtbaarheid beïnvloeden en bijnieraandoeningen.

In het plenaire programma staan we vooral stil bij aandoeningen van de schildklier, waaronder het struma en de te langzame schildklierwerking. Ook bespreken we op welke wijze auto-immuun aandoeningen van endocriene organen kunnen ontstaan, hun klinische presentatie(s) en op welke wijze deze kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld.

In het middagprogramma besteden we aandacht aan de overige onderwerpen middels op de praktijkgerichte workshops waarin experts, zowel huisartsen als medisch specialisten, aan de hand van relevante casuïstiek de diepte ingaan en de belangrijkste aspecten van diagnostiek en behandeling bespreken. Na deze workshops is de deelnemer in staat om zelf, met een bredere klinische blik en pathofysiologisch inzicht, de diagnostiek en een deel van de behandeling/begeleiding van deze patiënten ter hand te nemen.

Datum: donderdag 10 november 2016. Locatie: Van der Valk Hotel Veenendaal.

Voor meer informatie en inschrijven: http://www.healthinvestment.nl/big5-congres-endocrinologie-in-de-huisartsenpraktijk/

 

Alpha Omega Congres 2016

 

alphaomega2016Op woensdag 2 november 2016 organiseert Health Investment samen met ondergetekende het 8e Alpha Omega congres. Dit succesvolle congres op het gebied van innovaties in diagnostiek en behandeling van diabetes mellitus trekt ieder jaar weer enkele honderden deelnemers, hulpverleners op het gebied van diabetes.

De veronderstelling dat diabetes ‘een beetje suiker’ is, is al jaren achterhaald. Jaarlijks proberen wij u tijdens het Alpha Omega Congres te informeren over nieuw ontwikkelingen, en de voor- en nadelen van bestaande diagnostische methoden en behandelingen tegen het licht te houden. In deze editie van Alpha Omega bieden wij uitgebreide informatie over het brede klinische spectrum van type 1 en type 2 diabetes.

In het plenaire ochtendprogramma gaan we allereerst in op het begrip ‘klinische heterogeniteit van diabetes’, en de consequenties daarvan. Tevens verdiepen we ons in wat ruim 11 jaar GLP-1 receptor-agonisten onze patiënten aan voordelen gebracht hebben. Een belangrijk onderwerp, zeker nu recent de resultaten van de eerste studie naar de cardiovasculaire benefits van behandeling met een GLP1RA zijn gepresenteerd op het Amerikanse Diabetes Congres, en gepubliceerd in het New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article).

In het middagprogramma besteden we aandacht aan het diabetes spectrum middels 4 zogenaamde ‘diabetes tracks’: Complicaties, Klinische Diabetes, Co-morbiditeit, en Voeding. Deze 4 ‘tracks’ vormen de rode draad door een aantal praktische workshops, waarin experts met u in discussie gaan over de vele aspecten van klinische en poliklinische diabetesbehandeling, en dit zo veel mogelijk doen vanuit de praktijk en de casuïstiek van alledag. Ogen, voeten en nieren, verschillende klinische diabetesproblemen, het belang van adequate spiegels van vitamine B12 en vitamine D, en intrigerende problemen in de voedingsadvisering zijn slechts enkele van de onderwerpen die worden besproken.

Datum: woensdag 2 november 2016. Locatie: Congrescentrum de ReeHorst te Ede.

Meer informatie en de mogelijkheid om in te schrijven vindt U op http://www.healthinvestment.nl/alpha-omega-congres/#tab-id-1.

Klik HIER voor het voorlopige programma

Bruce HR Wolffenbuttel


Recente reacties


INTERESTING VIDEOS

Our weekly journal