Onnodige switch? Onverstandige switch?

omzetting photo

Recent zijn de eerste gegevens van het NIVEL en PHARMO onderzoek naar de switch van thyrax naar een ander schildklier preparaat bekend geworden. Een duidelijke samenvatting vindt U op de website van SON (www.schildklier.nl), en die van de NVE (www.nve.nl). Eén van de conclusies was de volgende:
bij het gebruik van doseringen van meer dan 100 mcg Thyrax per dag blijkt bij een aanzienlijk deel van de mensen die de switch maken de TSH-waarde te dalen. Bij een deel van hen wordt het TSH te laag (lager dan 0.4 mU/l). Dit suggereert dat het verstandig is om bij Thyrax doseringen hoger dan 100 mcg per dag bij de switch de dosering levothyroxine te verminderen. Met welke hoeveelheid de dosering dient te worden verminderd is een individuele inschatting, die in samenspraak tussen behandelend arts en patiënt dient te worden vastgesteld.”

Helaas geven de onderzoekingen nog geen informatie over individuele deelnemers en hun eventuele klachten. Dit deel van het onderzoek volgt nog. Er wordt momenteel namelijk heel hard gewerkt aan de evaluatie van de ‘kwaliteit van leven’ vragenlijsten, die door veel mensen zijn ingevuld en nog worden  ingevuld. De resultaten daarvan worden in april 2017 verwacht. Daarom schotel ik u zo nu en dan mijn praktijkervaringen voor. De volgende twee mag u niet missen.

Lees meer…

Levothyroxine niet in de Baxter !?

medicijnen photo

Afgelopen week heb ik voor het eerst kunnen waarnemen dat levothyroxine tabletten wellicht niet IN een Baxter verpakking thuis horen. Ik had dat al vermoed, en ooit eens op twitter gevraagd, maar een duidelijk antwoord ontbrak.
Een van mijn patiënten gebruikt al ruim een jaar thyrax., Haar waarden waren altijd prima gezien de reden van haar behandeling. Echter, in oktober bleek de schildklierwaarde ineens veel te laag, terwijl zij altijd trouw haar tabletten inneemt.
Juni: TSH 0.05, vT4 20.1
Oktober: TSH 13.4, vT4 13.2
Controle samen met / door haar apotheker leverde het volgende resultaat. Zij gebruikte altijd thyrax in een doosje, dat NAAST de Baxterverpakking geleverd werd. Vanwege het gemak werd vanaf begin juli door de apotheek de thyrax ook geleverd IN de Baxter, niet NAAST de Baxter. De Baxter wordt op vrijdag klaargemaakt, en op donderdag afgeleverd. De thyrax tabletten zitten dus tenminste tussen de 6 en de 13 dagen IN de Baxter.
Mijns inziens is dit een eerste aanwijzing dat schildklierhormoon tabletten in kracht achteruit gaan in de Baxter. Inmiddels heb ik dit gemeld bij LAREB. Ben benieuwd hoeveel apothekers in Nederland levothyroxine tabletten IN de Baxter afleveren. Aangezien niet kan worden voorspeld hoe lang tabletten er in zitten, dient aflevering van schildklierhormoon preparaten mijn inziens zo veel mogelijk BUITEN de Baxter te geschieden.

Aanvullingen en commentaren ontvangen via Twitter, waarvoor dank (@Apohasselt, @ApothekenOBL):
* een eenmalige observatie als bewijs is weinig wetenschappelijk
(NB. ben ik eens; echter niemand zal ooit een gerandomiseerde prospectieve studie uitvoeren of financieren naar het ‘verval’ van levothyroxine in een Baxter verpakking)
* stabiliteitsonderzoek FDA geeft aan dat verval max 1-2% per maand is, maar niet in plastic.
* ook wordt getwijfeld of het wel thyrax is dat geleverd is, omdat geen thyrax meer leverbaar is in een rol
(NB. de patiënte geeft aan dat zij nog steeds roze schildklier tabletjes gebruikt)
 

Vliegen met 5 – 15 mmol/l glucose

Het is misschien geen toeval dat ik dit stukje schrijf op 10 km hoogte, op een KLM vlucht terug van Amerika naar Schiphol. Het afgelopen jaar kreeg ik twee keer een e-mail van een collega met een vraag over de gevolgen van type 1 diabetes voor een piloot in de commerciële luchtvaart.

Precieze mensen
Piloten zijn volgens mij precieze mensen. Dat moet wel als je een machine als een Boeing 747 (waar ik momenteel in zit) of soms nog groter in de lucht moet krijgen, houden, en daarna weer veilig aan de grond zetten. In de zorg wordt terecht vaak gerefereerd aan de grote aandacht voor veiligheid en betrouwbaarheid die de luchtvaart (in de Westerse wereld) zo kenmerkt. In zijn boek The Checklist Manifesto verwijst de beroemde chirurg Atul Gawande hier herhaaldelijk naar.

Insuline
Er zijn niet veel piloten met type 1 diabetes in actieve dienst. Als een piloot, door type 1 of type 2 diabetes, insuline moet gaan spuiten, mag hij of zij ineens niet meer vliegen. Wie de regelgeving dienaangaande er op na slaat, komt in een oerwoud van regels terecht. Voor een (aspirant) piloot betekende het krijgen van type 1 diabetes dan ook vaak het einde van zijn of haar carrière. Iedereen die mensen met type 1 diabetes begeleidt, diabetesverpleegkundige of internist, weet echter al jaren dat met de huidige hulpmiddelen en mogelijkheden van glucose zelfcontrole en aanpassing van de insuline dosering een goede en strakke diabetes regulatie steeds gemakkelijker is geworden. Over het algemeen zijn luchtvaart autoriteiten in het geval van een piloot met type 1 diabetes bang voor het ontstaan van hypoglycemie en de gevolgen daarvan. Een goed geschoolde piloot, die net zo goed voor zijn lichaam als voor zijn vliegtuig zorgt, kan bij naderende hypoglycemie (en natuurlijk ook hyperglycemie) echter snel handelen en zo de gevolgen daarvan voorkomen. Goede diabeteseducatie en begeleiding, welke vanzelfsprekend is in een land als Nederland, kunnen er voor zorgen dat ook een piloot uitermate goed in staat is om alle facetten van diabetes zelfmanagement goed in de vingers te krijgen. Nieuwe technieken als real-time continue glucose monitoring, met een sensor als die van DexCom, of met een FreeStyle Libre, kunnen hierbij nog meer comfort, inzicht en ‘early warning’  bieden. Natuurlijk zijn er verschillen wanneer je de verantwoordelijkheid hebt voor een vliegtuig met 300 personen, of je eigen auto met je kinderen op de achterbank. Toch denk ik dat goed voor je zelf zorgen en optimaal met je diabetes omgaan gemakkelijker is dan transatlantisch met een groot passagiersvliegtuig vliegen.

Lees meer…

Het (poli)klinisch diabetes spectrum – congres

De veronderstelling dat diabetes ‘een beetje suiker’ is, is al jaren achterhaald. Jaarlijks proberen wij u tijdens het Alpha Omega Congres te informeren over nieuw ontwikkelingen, en de voor- en nadelen van bestaande diagnostische methoden en behandelingen tegen het licht te houden.

In deze 2016 editie van Alpha Omega bieden wij uitgebreide informatie over het brede klinische spectrum van type 1 en type 2 diabetes. In het plenaire programma gaan we allereerst in op het begrip ‘klinische heterogeniteit van diabetes’, en de consequenties daarvan. Tevens verdiepen we ons in wat ruim 11 jaar GLP-1 agonisten onze patiënten aan voordelen gebracht hebben.

In het middagprogramma besteden we aandacht aan het diabetes spectrum middels 4 zogenaamde ‘diabetes tracks’: Complicaties, Klinische Diabetes, Co-morbiditeit, en Voeding. Deze 4 ‘tracks’ vormen de rode draad door een aantal praktische workshops, waarin experts met u in discussie gaan over de vele aspecten van klinische en poliklinische diabetesbehandeling, en dit zo veel mogelijk doen vanuit de praktijk en de casuïstiek van alledag. Ogen, voeten en nieren, gebitsproblemen, het belang van adequate spiegels van vitamine B12 en vitamine D, en intrigerende problemen in de voedingsadvisering zijn slechts enkele van de onderwerpen die worden besproken.

Schrijf u NU in !!

Voor meer informatie: http://www.healthinvestment.nl/alpha-omega-congres/

 

De vijf grote endocrinologische problemen in de huisartsenpraktijk – congres

Endocrinologische aandoeningen komen frequent voor in de samenleving, en dus in de huisartsenpraktijk. Nederland kent bijna een miljoen mensen met diabetes, en ruim 500.000 mensen met een schildklieraandoening. Hoogste tijd voor een praktische nascholing voor huisartsen op het gebied van endocriene aandoeningen.

In deze eerste editie van ‘BIG5 Endocrinologie’ bieden wij uitgebreide informatie over het brede klinische spectrum van de vijf meest belangrijke endocriene aandoeningen in de huisartsenpraktijk, te weten type 2 diabetes, schildklierziekten, botstofwisseling en osteoporose, aandoeningen die de vruchtbaarheid beïnvloeden en bijnieraandoeningen.

In het plenaire programma staan we vooral stil bij aandoeningen van de schildklier, waaronder het struma en de te langzame schildklierwerking. Ook bespreken we op welke wijze auto-immuun aandoeningen van endocriene organen kunnen ontstaan, hun klinische presentatie(s) en op welke wijze deze kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld.

In het middagprogramma besteden we aandacht aan de overige onderwerpen middels op de praktijkgerichte workshops waarin experts, zowel huisartsen als medisch specialisten, aan de hand van relevante casuïstiek met u de diepte ingaan en de belangrijkste aspecten van diagnostiek en behandeling bespreken.

Voor meer informatie: http://www.healthinvestment.nl/big5-congres-endocrinologie-in-de-huisartsenpraktijk/

 

Gaat deze machtiging vervallen?

Deze week kregen alle artsen en apothekers een brief over het invullen van een machtiging voor vergoeding van een GLP1 receptor agonist (GLP1RA), zoals exenatide, liraglutide, lixisenatide. Hierbij is de laatste jaren flink aan de beschikbaarheid geknabbeld. Het eerste recept moest al door een internist worden geschreven, en iemands BMI moet hoger dan 35 kg/m² zijn. Hier is bij gekomen dat deze artsenverklaring/ machtiging nog maar slechts 24 maanden geldig is. Zie: https://goo.gl/lhWQ7Y.

lira-artsenverklaring

Het afgelopen jaar dreigde nog het volgende plannetje: men wilde de medisch specialist verplichten om JAARLIJKS een nieuw recept voor de verstrekking van een GLP1RA uit te schrijven. Hierbij diende dan ook jaarlijks een nieuwe verklaring / machtiging te worden overlegd met betrekking tot de criteria voor vergoeding. Hoe moeilijker je zo’n procedure maakt, hoe sneller mensen af zullen haken. Nu al worden mensen met type 2 diabetes en een erg hoge BMI met insuline behandeld, en hierdoor zullen zij nóg zwaarder worden. Op de machtiging (zie de afbeelding hierboven) dient de specialist te verklaren dat de BMI van de betreffende patient boven de 35 kg/m² is. Boze tongen beweren dat men alleen maar het woordje ‘starten’ hoefde te verwijderen in de vervolg formulieren (dat stond ook niet op de eerste versies van de artsenverklaring, zie de 2e afbeelding), en de weg was vrij om de medicatie niet meer te vergoeden als de BMI tijdens de behandeling onder de 35 kg/m² was gekomen,

lira-artsenverkl2010

Bijzonder is trouwens ook dat op dit moment de combinatie van insuline met een GLP1RA alleen wordt toegestaan als deze behandeling al voor 1 mei 2011 is begonnen, hetgeen wel enige rechtsongelijkheid suggereert. Gek dat alleen dokters, maar nog geen enkele advocaat zich hierover ‘druk’ heeft gemaakt. Aan de andere kant: recent hebben de studies naar de cardiovasculaire effecten van een GLP1RA duidelijk een positief benefit laten zien (LEADER studie; liraglutide; SUSTAIN 6 studie: semaglutide). Het is niet meer dan logisch dat gezien de voordelen op cardiovasculair gebied de vergoeding van een GLP1RA de komende maanden wordt verruimd, en de artsenverklaring vervalt.

Op het komende Alpha Omega Congres besteden we onder meer aandacht aan de huidige stand van zaken rond deze diabetesmiddelen, De internist Henk Waanders houdt in het ochtendprogramma een voordracht met de titel: “11 jaar GLP-1 agonisten: revolutie of zeepbel?”

 

Retteketet van VGZ

trompet photoHet is u misschien ontgaan, maar vanaf 1 september 2016 heeft zorgverzekeraar VGZ het middel abasaglar (insuline glargine) als preferent insuline glargine product aangewezen voor nieuwe gebruikers met bv. type 2 diabetes. En je krijgt nog een voordeeltje ook. De loftrompet wordt uitgestoken. Volgens ronkende teksten is het vooral fijn dat “Verzekerden profiteren doordat de verzekeraar geen eigen risico rekent voor het medicijn”. Zo wordt voorgespiegeld dat deze stap ook goed is voor de portemonnee van de mens met diabetes, je hoeft je eigen risico niet ‘aan te spreken’. En dat lijkt uniek voor Nederland.

Klopt dat allemaal wel?
Dat is nog maar de vraag. Type 2 diabetes is een chronische aandoening, waarvoor naast een aanpassing van de voeding eerst tabletten worden voorgeschreven om de glucose spiegel van het bloed binnen normale waarden te houden. Als iemand niet meer goed is ingesteld op tabletten, bv de combinatie van metformine met gliclazide, dan komt de stap naar insuline. Meestal wordt dan het gebruik van metformine voortgezet, en langwerkende insuline, bv insuline glargine voor het slapen gaan, toegevoegd. Om goed de insuline dosering te controleren, is zelfcontrole van de bloedglucose spiegel verstandig. Daarnaast is het belangrijk om vast te stellen dat mensen met type 2 diabetes ook nog andere geneesmiddelen gebruiken, waaraan kosten verbonden zijn. En regelmatige controle van ogen, voeten, nierfunctie, cholesterol, HbA1c etc. vereist is.

Lees meer…

De endocrinoloog en de PCSK9-remmer

ScreenHunter_263 Jul. 12 19.51
Voor de behandeling van een sterk verhoogd cholesterolgehalte zijn recent twee medicamenten op de markt gekomen die het enzym PCSK9 remmen. Dit zijn middelen die het cholesterolgehalte veel effectiever en met minder bijwerkingen verlagen dan statines. Maar helaas, deze medicamenten zijn (nog) erg duur, en de resultaten van de eerste prospectieve studie, die naar cardiovasculaire uitkomsten kijkt, worden pas eind 2016 bekend. Toch zijn deze middelen al beschikbaar voor behandeling van patiënten. De indicaties zijn momenteel beperkt tot statine-intolerantie en extreme hypercholesterolemie, waardoor met statines de streefwaarden niet gehaald kunnen worden in zeer hoog risico patiënten. Evolucumab is ook beschikbaar voor kinderen met homozygote familiaire hypercholesterolemie.

Lees meer…

Bruce HR Wolffenbuttel



INTERESTING VIDEOS

Our weekly journal