fukuHet is zo’n 2 jaar geleden dat de afgrijselijke ramp in Fukushima (Japan) zich voltrok. Een aardbeving, gevolgd door een tsunami, en daarna een nucleaire ramp omdat door de tsunami de kerncentrale ontregeld raakte. Een uitstoot van radioactief materiaal volgde. Tijd om even stil te staan bij de gevolgen voor de schildklier, omdat endocrinologen hier veel vragen over krijgen.

De schildklier heeft jodium nodig om schildklierhormoon (T4 en T3) te produceren. Daarom neemt het schildklierweefsel actief jodium op uit de bloedsomloop. Een mens heeft zo’n 160 mcg jodium nodig voor een goede schildklierwerking. Bij jodiumgebrek ontstaat een struma (krop). Als bij jonge kinderen ernstig jodium gebrek ontstaat, kan de ontwikkeling van de hersenen slecht verlopen, met alle gevolgen vandien. Dit is de belangrijkste reden dat in Nederland aan het bakkerszout jodium is toegevoegd. Brood en vis zijn de belangrijkste bron van jodium.

Catastrofe
De ramp in Fukushima vond in fasen plaats. Allereerst ontstond op 11 maart 2011 een zeebeving, waardoor een tsunami (een grote vloedgolf van in dit geval ruim 14 m hoog) werd veroorzaakt, die de omgeving van Fukushima overspoelde. Aan de kust staat de kerncentrale. Deze kerncentrale van Fukushima behoorde tot de grootste 25 ter wereld, maar was al redelijk oud. Er zijn 6 reactoren, en de eerste was al vanaf 1971 in bedrijf. Na de aardbeving werden de drie actieve reactoren automatisch buiten bedrijf gesteld, maar door de schade van de tsunami werden de generatoren die de kerncentrale (reactoren 1, 2 en 3) moesten helpen koelen, onklaar. Door oververhitting van de splijtstaven en meerdere explosies kwam een flinke hoeveelheid radioactief materiaal vrij in de omgeving. Aanvankelijk werd een gebied van 3 km rond de centrale geëvacueerd, een dag later werd besloten dat een gebied binnen een straal van 20 km diende te worden geëvacueerd. Al we de beschikbare informatie goed interpreteren, zijn er toch in de omgeving gebieden geweest waar inwoners veel straling hebben opgelopen, bv in het stadje Namie. Weer een maand later werd de evacuatiezone verder uitgebreid naar een straal 30 km.

De totale hoeveelheid ontsnapte radioactiviteit wordt geschat op 900.000 TBq. Ook in de zee is een flinke hoeveelheied radioactief koelwater terecht gekomen. De uitstoot van radioactief materiaal zou echter minder dan 20% zijn van de hoeveelheid die vrij is gekomen bij de catastrofale ramp van Tsjernobyl in 1986. Een commissie van de WHO schatte in 2012 dat in de meeste gebieden waar de bevolking NIET was geëvacueerd de stralingsdosis voor personen minder dan 10 mSv (millisievert) was. In twee gebieden was de straling tussen de 10 en de 50 mSv.  Goede gegevens over de straling binnen de evacuatiezone waren er niet. Met name op 15 maart werd op het centrale terrein van het kerncentrale-complex een zeer hoge straling gemeten. Toen waren de inwoners in de omgeving gelukkig al lang geëvacueerd. Door de tsunami  zelf kwamen meer dan 24.000 mensen om het leven. Het aantal personen dat overleed door de kernmramp is waarschijnlijk klein; de meeste bronnen spreken over 3 doden, niet door radioactieve straling, maar door de explosies. Desalniettemin zijn er berichten over erg hoge stralingsniveau’s in het centrum van de reactor (http://goo.gl/kecmJ).

Desalniettemin, als radioactieve stoffen als jodium-131 in het milieu terecht komen, kan dit allerlei gevolgen op de lange termijn hebben. Met name jonge kinderen zijn hiervoor gevoelig, en blootstelling aan radioactief jodium (I-131, 132 en 133) kan leiden tot knobbels of cysten in de schildklier, maar ook tot schildklierkanker. Hoe jonger een kind, hoe groter de kans op schildklierkanker.

Het WHO rapport
Eind februari 2013 is een zeer uitgebreid rapport van de WHO verschenen, waarin wordt ingegaan op de risico´s van de radioactieve besmetting (http://goo.gl/ZAn2g). Hierin wordt gesteld dat de hoeveelheid straling in de twee meest blootgestelde gebieden tussen de 12 en 25 mSv was.  Ook werd berekend dat voor kinderen de kans op schildklierkanker zo´n 70% hoger ligt door het ongeval. Aangezien schildklierkanker een relatief zeldzame aandoening is, betekent dit dat de absolute kans voor meisjes om schildklierkanker te krijgen stijgt van 0.75% naar 1.25%. Sommige internationale experts vinden dit nog een overdreven veilige schatting, en spreken uit dat de Japanse bevolking ongerust wordt gemaakt (http://goo.gl/Tw7V9), terwijl milieu organisaties de conclusies juist te licht vinden (http://goo.gl/UWKdS).

In 2012 publiceerden onderzoekers van de universiteit van Fukushima een zeer uitgebreid artikel waarin het vervolg onderzoek bij de bevolking werd toegelicht (Yasamura et al, J Epidemiology 2012;22:375-383). Wat betreft de schildklier was het de bedoeling om bij alle kinderen tussen de 0 en 18 jaar een echografisch onderzoek te doen, in de periode van oktober 2011 tot maart 2014. De onderzoekers noemen dit de baseline metingen, omdat men er van uitgaat dat een kwaadaardige knobbel in de schildklier niet inde eerste 3 jaar na blootstelling kan ontstaan. Hierna wordt iedere 2 jaar het echo onderzoek herhaald, tot een kind 20 jaar is, daarna iedere 5 jaar.

ScreenHunter_01 Mar. 06 22.44

 

 

De papillaire vorm van schildklierkanker, die mede veroorzaakt kan worden door radioactiviteit of röntgenstraling, is een relatief weinig agressieve vorm van kanker. De aandoening groeit relatief langzaam, maar kan wel in een vroeg stadium uitzaaiingen in de lymfklieren in de hals geven. Desondanks kan ook in zo’n situatie volledige genezing worden bereikt. Bij vaststellen van schildklierkanker wordt de hele schildklier verwijderd, en eventueel ook aangetaste lymfklieren bij de schildklier. Vaak wordt met radioactief jodium nabehandeld. De genezingskans is groter dan 95%! Schildklierkanker is relatief zeldzaam, in Nederland zien we 1 nieuwe patiënt per 100.000 mannelijke inwoners per jaar, en 3 per 100.000 vrouwen. Echter, bij obductie / postmortem studies wordt soms bij meer dan 20% van de mensen een kleine, verborgen vorm van papillaire schildklierkanker vastgesteld, die dus aanwezig was zonder dat hier in het leven problemen of klachten van waren. Dit heten ‘occulte’ tumoren.

Onderzoek naar schildklierafwijkingen
In het laatste kwartaal van 2012 werden de eerste bevindingen van het grootscheepse echo onderzoek bekend.  Deze staan in het Engels op de website http://www.fmu.ac.jp/radiationhealth/.
Ruim 38000 kinderen ondergingen een echo onderzoek tussen april 2011 en maart 2012, en bijna 58000 tussen april en september/oktober 2012. In totaal zijn meer dan 114.000 kinderen onderzocht. Van de onderzochte kinderen hadden er bij de eerste ronde 186 (0.5%) een nodus (een knobbel van weefsel) groter dan 5 mm of een cyste (vochtholte) groter dan 20 mm, in de 2e ronde waren dit er 314 (0.5%). Kleinere knobbeltjes kleiner dan 5 mm kwamen voor bij 35% van de kinderen in de 1e ronde, en 42% in de 2e ronde. Dit waren vooral cysten (= vochtholten) van 3 mm en kleiner. Veel ouders zijn verontrust geworden door deze aantallen, en het geringe verschil tussen de 1e en 2e screeningsronde. Echter, deze getallen zijn niet goed te interpreteren als je niet weet uit welke regio´s de kinderen afkomstig waren, en hoeveel de geschatte hoeveelheid radioactieve besmetting was.

Bovendien is het nodig om te weten hoe veel kinderen in Japan uberhaupt op echo onderzoek een kleine cyste in de schildklier hebben. Eigenlijk zijn hier geen gegevens over, en de Japanse regering heeft aangekondigd om een dergelijk onderzoek te laten verrichten. Onderzoekers uit het Ito ziekenhuis in Tokyo rapporteerden op een vergadering van de Japanse Schildklier Organisatie eind 2012 dat zij bij 35% van de door hen onderzochte 2753 kinderen in de periode van 2003 tot 2011 cysten in de schildklier vastgesteld hebben. Hierop werd geconcludeerd dat de cysten bij de kinderen uit de omgeving Fukushima niets te maken kunnen hebben met het nucleaire ongeval. Die conclusie kun je echter momenteel helemaal niet trekken. Details over de onderzoeksgroep ontbreken, zo is het niet duidelijk WAAROM bij deze kinderen een echo onderzoek is verricht. De enige zuivere groep voor vergelijking is een groep kinderen onderzoeken uit de algemene bevolking zonder klachten.

Toename met leeftijd
Wat verder opvalt, is dat het aantal afwijkingen gevonden bij de kinderen toeneemt met de leeftijd. Bij de meeste kinderen tussen 0 en 5 jaar werden geen afwijkingen gevonden, terwijl juist die kinderen het gevoeligst zijn voor radioactieve straling. Maar daarbij zij aangetekend dat men er van uitgaat dat tenminste een periode van 3 jaar voorbijgaat, voordat de eerste gevallen van schildklierkanker zouden kunnen worden vastgesteld (zie de grafiek over Tsjernobyl). Solide knobbels werden in de 2e ronde gevonden bij 0.9% van de kinderen, de helft hiervan was kleiner de 5 mm, de helft groter dan 5 mm. Bij 14 kinderen werd een knobbel van groter dan 25 mm gevonden. Gegevens van aanvullende onderzoekingen als punctie van vergrote knobbels zijn nog niet beschikbaar.

Zijn er gegevens over het voorkomen van knobbels bij kinderen? Nee, zoals al eerder gezegd eigenlijk nauwelijks. Het onderzoek in het Ito ziekenhuis is hiervoor waarschijnlijk onvoldoende. Wel is er een studie verschenen over het voorkomen van knobbels bij militairen. Bij personen in de leeftijd van 50 jaar had 15% een of meerdere knobbels in de schildklier, bij 40 jarigen was dat rond de 10%. Ruim 36% van de vrouwen en 23% van de mannen van 40 jaar had een afwijkende schildklier bij echografie. Wat dat precies betekent, werd uit de publicatie niet erg duidelijk.

Tsjernobyl
In Tsjernobyl vond op 26 april 1986 de ernstige nucleaire ramp plaats. Uit de statistieken weten we dat vanaf 1990 de eerste gevallen van schildklierkanker werden vastgesteld. Het grootste aantal ontstond bij kinderen tussen de 0 en 6 jaar, gemiddeld 8-10 nieuwe gevallen per miljoen kinderen per jaar, 4-6x zo veel als normaal (zie de figuur). Bij kinderen in hogere leeftijdsklassen was er wel een toename, maar veel minder. Schattingen over het aantal extra gevallen van schildklierkanker lopen uiteen van 4000 tot 6000. Echter, er ontstaan ook nu nog meer nieuwe gevallen van schildklierkanker dan kan verwacht worden op basis van de normale situatie. Meer dan 20 jaar na de ramp blijft het effect aanhouden.

ScreenHunter_01 Mar. 10 12.40

Legends: Annual total and baseline number of thyroid cancer cases in the birth cohort 1968-85 in Belarus and in Ukraine, and in the more affected areas. The figures at the curves give the cumulative numbers for the period 1986-2001.
Bron: http://goo.gl/654ND

Verschillen tussen de rampen van Fukushima en Tsjernobyl
Er zijn mogelijk een aantal verschillen tussen Tsjernobyl en Fukushima. Enerzijds betreft dat de wijze waarop de ramp zich heeft voltrokken. In het tsunami gebied in Japan zijn meer dan 24.000 mensen overleden als gevolg van de vloedgolf. Het gebied van blootstelling aan radioactiviteit is waarschijnlijk veel kleiner dan bij Tsjernobyl. Daarnaast speelt er het verschil van jodium gebruik in de voeding. In Tsjernobyl en omgeving komt relatief veel gebrek aan jodium voor, waardoor een nucleair ongeval extra schade kan aanrichten. In Japan eet de bevolking veel vis, een belangrijke bron van jodium. Als in een lichaam relatief veel jodium aanwezig is, dan zou dat de schadelijke effecten van het radioactieve jodium kunnen beperken. Om die reden wordt bij nucleaire rampen het gebruik van jodiumtabletten toegepast ter preventie van schildklierkanker. Voor zover kan worden nagegaan is voor de Japanse bevolking in de dagen na de ramp nauwelijks deze preventie toegepast, ondanks het feit dat de federale regering dit wel had geadviseerd. Mogelijk was dit omdat de stralingsniveaus’s onder het toegestane niveau bleven. De informatie hierover is echter onduidelijk. Een ander verschil is hoe de radioactiviteit in het milieu terecht komt. In Tsjernobyl was sprake van veel veeteelt, koeien aten het besmette gewas, en produceerden daardoor radioactieve melk, wat weer door de kinderen werd gedronken. In Japan wordt nauwelijks melk gedronken, dus deze mogelijke bron van besmetting was hiermee minder belangrijk. Bovendien liep vanwege de winter weinig vee buiten in de wei.

Recent werd overigens bekend dat het hoofd van de Fukushima Health Survey, Prof. Yamashita, binnenkort zijn functie neerlegt (http://fukushimaupdate.com/fukushima-health-survey-chief-to-quit-post/). Op sommige websites wordt gerapporteerd dat tot nu toe bij 3 kinderen schildklierkanker is vastgesteld, dat zij geopereerd zijn, en geheel zijn genezen. Tot nu toe worden deze gevallen niet toegerekend aan de nucleaire ramp, maar gaat men er van uit dat deze afwijkingen al eerder aanwezig waren. Gezien het langzame groeipatroon van de papillaire vorm van schildklierkanker lijkt dit een redelijke aanname.

Samenvatting:

1. de hoeveelheid radioactiviteit die in Fukushima is verspreid, lijkt minder groot dan bij de ramp in Tsjernobyl.

2. Japanse onderzoekers hebben een groot vervolg onderzoek opgezet om de komende jaren de gevolgen van de nucleaire ramp voor de volksgezondheid te monitoren, en -indien nodig- te kunnen ingrijpen.

3. de wereld gezondheidsorganisatie acht in een recent rapport de kans op extra aantallen personen met schildklierkanker relatief klein. Er zijn mensen die het WHO rapport overdreven vinden, en anderen vinden het te optimistisch.

4. inmiddels is bij meer dan 150.000 kinderen echografisch onderzoek van de schildklier verricht, binnen de eerste anderhalf jaar na de ramp. De resultaten hiervan worden nauwgezet door de internationale gemeenschap gevolgd.

5. over het algemeen wordt er van uitgegaan dat schildklierkanker pas langer dan 3 jaar na de besmetting optreedt, maar de jongste kinderen zijn hiervoor het meest gevoelig.

6. de hoeveelheid afwijkende bevindingen bij echo onderzoek van de kinderen is opvallend, maar kan nog niet worden vergeleken met resultaten uit andere gebieden van Japan. De betekenis van de vastgestelde kleine cysten van 1-3 mm is onbekend. De Japanse regering heeft de opdracht gegeven om dergelijk vergelijkingsonderzoek uit te voeren.

7. lange termijn vervolg onderzoek zal moeten leren hoeveel extra schildklierkanker er als gevolg van de ramp zal ontstaan.

 

 

Aanvullende literatuur:
Iodine deficiency in Belarusian children as a possible factor stimulating the irradiation of the thyroid gland during the Chernobyl catastrophe.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9467069

Urinary iodine levels and thyroid diseases in children; comparison between Nagasaki and Chernobyl.
Endocr J. 2001 Oct;48(5):591-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11789565
Conclusion:
The incidences of goiter (13.6%) and echogenic abnormality (1.74%) in Gomel (Belarus) were much higher than in Nagasaki (Japan), suggesting the critical involvement of iodine deficiency in increased childhood thyroid abnormality around Chernobyl.  Radioactive iodine released just after the Chernobyl accident may have influenced predominantly children residing in iodine-deficient areas.

Health Phys. 2005 Jan;88(1):16-22.
Non-cancer thyroid diseases among children in the Kaluga and Bryansk regions of the Russian Federation exposed to radiation following the Chernobyl accident.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15596986
This paper presents results of estimated radiation risks of non-cancer thyroid diseases in the people from Kaluga and Bryansk regions of the Russian Federation exposed in their childhood to radioiodine as a result of the Chernobyl accident.

J Natl Cancer Inst. 2005 May 18;97(10):724-32.
Risk of thyroid cancer after exposure to 131I in childhood
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15900042
A very strong dose–response relationship was observed in this study between radiation dose to the thyroid received in childhood and the risk of a subsequent thyroid cancer. This relation appears to be mainly related to exposure to 131I. The estimated odds ratio of thyroid cancer in children who received a thyroid dose of 1 Gy compared with unexposed children varied from 5.5 to 8.4, depending on the model used.
Our results also indicate that iodine deficiency increases the risk of 131I-related thyroid cancer.  Our findings also indicate that use of a dietary iodine supplement containing potassium iodide can reduce the risk of 131I-related thyroid cancer. Unlike Poland, where the rapid, countrywide distribution of potassium iodide was organized to reduce the dose from iodine isotopes to the thyroid, no widespread systematic prophylaxis occurred in the most contaminated areas of Belarus and the Russian Federation immediately after the accident.

Scientific Reports 2012;2:507. doi: 10.1038/srep00507. Epub 2012 Jul 12.
Thyroid doses for evacuees from the Fukushima nuclear accident.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22792439
A primary health concern among residents and evacuees in affected areas immediately after a nuclear accident is the internal exposure of the thyroid to radioiodine, particularly I-131, and subsequent thyroid cancer risk. In Japan, the natural disasters of the earthquake and tsunami in March 2011 destroyed an important function of the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant (F1-NPP) and a large amount of radioactive material was released to the environment. Here we report for the first time extensive measurements of the exposure to I-131 revealing I-131 activity in the thyroid of 46 out of the 62 residents and evacuees measured. The median thyroid equivalent dose was estimated to be 4.2 mSv and 3.5 mSv for children and adults, respectively, much smaller than the mean thyroid dose in the Chernobyl accident (490 mSv in evacuees). Maximum thyroid doses for children and adults were 23 mSv and 33 mSv, respectively.