LARS1 mutaties

Genotypic diversity and phenotypic spectrum of infantile liver failure syndrome type 1 due to variants in LARS1

Purpose: Biallelic variants in LARS1, coding for the cytosolic leucyl-tRNA synthetase, cause infantile liver failure syndrome 1 (ILFS1). Since its description in 2012, there has been no systematic analysis of the clinical spectrum and genetic findings.

Methods: Individuals with biallelic variants in LARS1 were included through an international, multicenter collaboration including novel and previously published patients. Clinical variables were analyzed and functional studies were performed in patient-derived fibroblasts.

Results: Twenty-five individuals from 15 families were ascertained including 12 novel patients with eight previously unreported variants. The most prominent clinical findings are recurrent elevation of liver transaminases up to liver failure and encephalopathic episodes, both triggered by febrile illness. Magnetic resonance image (MRI) changes during an encephalopathic episode can be consistent with metabolic stroke. Furthermore, growth retardation, microcytic anemia, neurodevelopmental delay, muscular hypotonia, and infection-related seizures are prevalent. Aminoacylation activity is significantly decreased in all patient cells studied upon temperature elevation in vitro.

Conclusion: ILFS1 is characterized by recurrent elevation of liver transaminases up to liver failure in conjunction with abnormalities of growth, blood, nervous system, and musculature. Encephalopathic episodes with seizures can occur independently from liver crises and may present with metabolic stroke.

Link: https://www.nature.com/articles/s41436-020-0904-4

 

Diabetes en polyfarmacie

Aim: To describe the prevalence and characteristics of polypharmacy in a Dutch cohort of individuals with type 2 diabetes.

Methods: We included people with type 2 diabetes from the Diabetes Pearl cohort, of whom 3886 were treated in primary care and 2873 in academic care (secondary/tertiary). With multivariable multinomial logistic regression analyses stratified for line of care, we assessed which sociodemographic, lifestyle and cardiometabolic characteristics were associated with moderate (5-9 medications) and severe polypharmacy (≥ 10 medications) compared with no polypharmacy (0-4 medications).

Results: Mean age was 63 ± 10 years, and 40% were women. The median number of daily medications was 5 (IQR 3-7) in primary care and 7 (IQR 5-10) in academic care. The prevalence of moderate and severe polypharmacy was 44% and 10% in primary care, and 53% and 29% in academic care respectively. Glucose-lowering and lipid-modifying medications were most prevalent. People with severe polypharmacy used a relatively large amount of other (i.e. non-cardiovascular and non-glucose-lowering) medication. Moderate and severe polypharmacy across all lines of care were associated with higher age, low educational level, more smoking, longer diabetes duration, higher BMI and more cardiovascular disease.

Conclusions: Severe and moderate polypharmacy are prevalent in over half of people with type 2 diabetes in primary care, and even more in academic care. People with polypharmacy are characterized by poorer cardiometabolic status. These results highlight the significance of polypharmacy in type 2 diabetes.

Het artikel staat al online.

Link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/dme.14406

 

Vitamine B12 in NHANES

vitamin b12 injections photo

Vitamine B12 is een essentieel bestanddeel van onze voeding, het speelt een belangrijke rol bij vele processen in ons lichaam, zoals DNA synthese en DNA methylering, synthese van bloedcellen, en zenuwfunctie. Al jaren gaat men er van uit dat inname van vitamine B12 via tabletten of injecties een veilige behandeling is.

Toch verschijnen er zo nu en dan wetenschappelijke artikelen over de associatie / relatie tussen serum B12 spiegels en een iets grotere kans op ziektes, alhoewel een oorzakelijk verband nooit is aangetoond.

Wij wilden een beter antwoord op de vraag geven of er een verband is tussen verhoogde kans om te overlijden en de serum B12 waarde. Daarom startten wij een nieuw onderzoek, met het volgende doel:

Het bestuderen in de algemene bevolking van het Amerikaanse NHANES onderzoek van de  associatie (=relatie) tussen serum B12 waarden, en inname van vitamine-B12-bevattende supplementen, en de totale en cardiovasculaire sterfte, en sterfte al gevolg van kanker.

Hierbij werden alle demografische en leefstijlfactoren betrokken, en alle andere factoren en aandoeningen waarvan bekend is dat zij leiden tot een grotere kans op overlijden, bv. hoge bloeddruk, cholesterol, roken, etc. De gegevens van het grote Amerikaanse NHANES onderzoek werden gebruikt, het betrof hier méér dan 24.000 deelnemers bij wie de B12 waarde in het bloed gemeten was, en van wie na gemiddeld 10 jaar bekend was of zij nog leefden, of inmiddels overleden waren.

 

Het onderzoek is inmiddels gepubliceerd in het bekende wetenschappelijk tijdschrift BMC Medicine. U vindt het volledige artikel HIER, natuurlijk open access, d.w.z. door iedereen te lezen.

 

Een -op veler verzoek- Nederlandstalige (Powerpoint) presentatie met de belangrijkste aspecten van dit onderzoek vindt U HIER.

 

Wat is in deze studie anders dan in eerdere onderzoekingen?

  1. Onderzoek onder ruim 24.000 deelnemers, het allergrootste in zijn soort.
  2. Deelnemers hebben verschillende ethnische achtergrond.
  3. De NHANES populatie is door zijn opzet uitermate representatief voor de gehele bevolking.
  4. Onderverdeling van deelnemers in 4 groepen van serum B12 waarden die ook klinisch van belang zijn, nl lager dan 140, 140-300, 300-700, en boven de 700 pmol/l.
  5. Betere inschatting van andere aandoeningen (‘comorbiditeit’) door te corrigeren voor medicatie-gebruik.
  6. Gedetailleerde informatie over gebruik van vitB12-bevattende supplementen.
  7. Gedetailleerde informatie over inname van vitB12 in de (gewone) voeding.
  8. Goed overzicht van inname door deelnemers van aantal calorieën, vetten, eiwit.

 

Wat zijn de praktische lessen uit dit onderzoek?

  1. Veel mensen met een chronische aandoening als hoge bloeddruk, verhoogd cholesterolgehalte, kanker of hart- en vaatziekten nemen extra vitB12-bevattende supplementen.
  2. Tussen 1999 en 2014 is dit gebruik van vitB12-bevattende supplementen flink toegenomen.
  3. Er is géén oorzakelijk verband tussen een (licht) verhoogde serum B12 spiegel en de kans op overlijden.
  4. Gebruik van (hoog gedoseerde) vitB12 supplementen geeft géén verhoogde kans op overlijden.
  5. Uit dit onderzoek blijkt wél een duidelijk verband tussen verlaagde serum B12 waarden en de kans op overlijden.

 

 

Diabetes en geslachtsverschillen

What is already known about this subject?

There is a growing body of evidence that type 2 dia-betes (T2D) is a stronger risk factor for cardiovascular complications in women than in men.

We aimed to evaluate sex differences in the levels of cardiometabolic risk factors, pharmacological treatment and achievement of treatment targets for hemoglobin A1c (HbA1c), systolic blood pressure (SBP) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c), in a large, well-phenotyped cohort of Dutch individuals with T2D.

What are the new findings?

Women, especially those with lower and middle educational levels, had a substantially higher body mass index than men, while other cardiometabolic risk factors were highly comparable.

Women were more likely to receive antihypertensive medication in the presence of high cardiovascular disease risk and increased SBP, while no differences were found for glucose-lowering or lipid-lowering medication.

Dit artikel is natuurlijk Open Access gepubliceerd. Bron en meer informatie:

Link: https://drc.bmj.com/content/8/1/e001365

 

Macro-B12

De B12 awareness week van 2020, 3e blog.

Mensen die vitB12 injecties gebruiken, hebben in de regel een hoge waarde van B12 in het bloed. Soms wordt bij iemand de B12 spiegel in het bloed gemeten, en dan blijkt die verhoogd te zijn, zonder dat die persoon extra vitB12 slikt of injecteert. Wat dan?

Er zijn een aantal publicaties in de medische literatuur die laten zien dat dit kan komen doordat het vitB12 molecuul een binding aangaat met bepaalde antistoffen (immunoglobulines) in het bloed. Die antistoffen zijn van het type IgG of IgM. Als dat gebeurt, dan wordt dit macro-B12 genoemd. Een gekke term, want het B12 molecuul op zichzelf is niet ineens groot geworden. Dit soort verbindingen met IgG zijn niet uniek voor B12, zij kunnen ook bij andere eiwitten optreden zoals CPK (creatinephosphokinase) en prolactine (melkklierhormoon). We hebben eigenlijk geen idee waarom bij iemand dit soort verbindingen ontstaat.

Onderzoekers uit België publiceerden recent (zie foto) een serie met 16 mensen met een serum B12 boven de 1476 pmol/l (normaliter boven de bovenste grens van de standaard bepaling). Zij noemen het een onderschatte bedreiging, en in het artikel verzuchten zij subtiel: “The presence of such macro-B12 in highly elevated B12 samples has been rarely published in the literature and the overall awareness in the medical community is insufficient”.

Het is niet zo heel ingewikkeld om te achterhalen wat de werkelijke waarde van het B12 gehalte in het bloed is. In het laboratorium is er een techniek om de antistoffen ‘neer te slaan’ met een bepaalde chemische stof (PEG genaamd), en daarna kun je de vitB12 bepaling opnieuw uitvoeren. In alle 16 patiënten bleek de serum B12 uiteindelijk lager dan 1000 pmol/l, en in één was die waarde zelfs verlaagd, namelijk 83 pmol/l. Deze persoon had dus een echt vitB12 tekort !!

We hebben geen flauw idee hoe vaak dit fenomeen voorkomt. In het Amerikaanse NHANES onderzoek hadden enkele honderden deelnemers die de afgelopen jaren zijn onderzocht een serum B12 waarde van boven de 1000 pmol/l. Informatie van onderzoekers die betrokken waren bij NHANES, leert dat men bij een klein aantal van deze deelnemers kon achterhalen dat zij toch vitB12 preparaten (injecties) gebruikten, ook al stond dit niet op hun medicatielijst. Bij een flink aantal mensen met een hoge serum B12 waarde kon echter geen verklaring worden gevonden. De bloedmonsters zijn echter niet onderzocht of er sprake kon zijn van macro-B12.

De aanwezigheid van macro-B12 is slechts één van de mogelijke redenen voor een verhoogde serum B12 spiegel.

 

 

 

 

Leverextracten en vitB12 tekort

In dit tweede blog -ter gelegenheid van de B12 awareness week- een klein stukje over de behandeling van vitamine B12 tekort, zoals die in de jaren `30 van de vorig eeuw is ontwikkeld. Het was vooral de Amerikaanse internist William Murphy -verbonden aan de Harvard Medical School- die onderkende dat behandeling met leverextract wel eens een goed effect zou kunnen hebben. Er is een legendarisch filmpje, waarin de klachten die kunnen optreden bij vitB12 tekort, zoals neurologische klachten en bloedarmoede, worden toegelicht. Ook wordt hierin de behandeling met het eten van grote stukken lever vergeleken met de verfijnde behandeling met hooggezuiverd leverextract, waaruit de bestanddelen die niet nodig zijn zorgvuldig zijn gefilterd. Dit filmpje is in 1934 vertoond tijdens het uitreiken van de Nobelprijs aan o.a. George Minot en William Murphy.

Uit het filmpje: links: lever; midden: leverpoeder; rechts: hooggezuiverd leverextract in kleine ampulletjes

De video bestaat uit twee delen. In het 1e deel informatie over de hematologische en neurologische verschijnselen van vitB12 tekort, en de behandeling met lever, leverextract, en een geconcentreerd extract dat via een injectie in de spier wordt toegediend. In het 2e deel is er aandacht voor de effecten van de behandeling op de bloedarmoede, en het feit dat het geconcentreerde extract veel betere resultaten geeft dan het gewone extract of het eten van een halve pond lever per dag. In zijn rede bij de Nobelprijsuitreiking zegt Murphy; ” the injection intramuscularly of 3 cubic centimeters prepared from 100 grams of liver is equivalent in its effect to that of 5,000 grams of whole liver when taken perorally”.

In 2006 verscheen in het medische tijdschrift Blood een zgn. Editorial over deze heuglijke gebeurtenis, de uitreiking van de Nobelprijs, en werd ook een link geven waar het wereldberoemde filmpje te vinden is. Overigens zijn er later veel / meer onderzoekingen gedaan waaruit blijkt dat cobalamine injecties dé beste behandeling zijn van pernicieuze anemie en vitamine B12 tekort door een probleem met de opname van deze vitamine uit het voedsel. Helaas is in dit filmpje ook duidelijk zichtbaar dat inadequate of te late behandeling bij vitB12 tekort kan leiden tot permanente schade aan het zenuwstelsel.

Het artikel in Blood vindt u hier: https://ashpublications.org/blood/article/107/12/4970/129303/Liver-therapy-in-anemia-a-motion-picture-by

De link naar de uitreiking van de Nobelprijs aan Whipple, Minot en Murphy vindt u hier: https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1934/murphy/lecture/

De link naar het filmpje vindt u HIER. Mocht u niet direct het filmpje kunnen zien, kopieer dan de link en open deze in uw video-software, bv. de VLC media player of vergelijkbaar.

 

 

 

 

De ontdekking van vitamine B12

Deze week is het de B12 awareness week. Ter gelegenheid daarvan post ik een aantal korte blogs.

Deze eerste gaat over de geschiedenis. In 2012 is een artikel verschenen van drs John Scott en Anne Molloy, waarin deze in detail uit de doeken wordt gedaan. Dit artikel verscheen in een fraai nummer van het tijdschrift ‘Annals of Nutrition and Metabolism’, waarin de geschiedenis van de ontdekking van vele vitamines werd beschreven. Voor een overzicht, zie deze link: https://www.karger.com/Journal/Issue/257413

Belangrijkste hoogtepunten zijn geweest:

  1. De beschrijving van de vermoedelijk eerste patiënt met deze aandoening, waarschijnlijk al in 1824 door James Scarth Combe, een chirurg in Edinburgh; de patiënt overleed helaas, ondanks alle behandelingen die in die tijd mogelijk waren. Bij autopsie wordt een sterk afwijkende maag gevonden, die wordt omschreven als dun, zonder duidelijke bloedvaten, en bijna doorzichtig; de eerste beschrijving van wat wij nu ‘atrofische gastritis’ noemen.
  2. De vervolg-beschrijvingen van o.a. Thomas Addison (in 1855) en Anton Biermer, die in 1872 in totaal 15 mensen beschreef die vermoedelijk aan deze aandoening leden, en hieraan overleden
  3. De eerste proeven met leverextracten door George Minot en William Murphy om de ziekte te behandelen, nadat de behandeling met een kilo rauwe of gekookte lever per dag toch wel door patiënten slecht werd verdragen
  4. De oplossing van de structuur van vitamine B12 door Dorothy Hodgkin rond 1954
  5. De fabricage van het thans bekende preparaat hydroxocobalamine, met zijn fantastisch mooie rode kleur, in het begin van de jaren 60 van de vorige eeuw.

In het artikel van Scott en Anne Molloy leest u er alles over. Warm aanbevolen.

Een foto van de obelisk, het graf van James Scarth Combe en zijn vrouw Thomson, vindt u hier: https://www.findagrave.com/memorial/151539828/james-scarth-combe

U vindt het volledige artikel van Scott en Molloy helaas niet publiek-beschikbaar op de website van het tijdschrift, maar wel hier: https://www.jstor.org/stable/48508238

 

Switchen van schildklier preparaat niet verstandig

Background: Patients with primary hypothyroidism are treated with levothyroxine (LT4) to normalize their serum thyrotropin (TSH). Finding the optimal dosage is a long-lasting process, and a small change can have major impact. Currently, limited data are available on the impact of dose-equivalent substitution between brands. This study aimed to determine the effect of the shortage of the LT4 brand Thyrax® in the Netherlands and the resulting dose-equivalent switch to another brand on plasma TSH concentrations in a large cohort of patients.

Methods: Observational cohort study. Two registries representative for the Dutch population containing prescription and laboratory test data: the Nivel Primary Care Database and the PHARMO Database Network. Patients using at least 25 μg Thyrax daily for one year or longer were included. Two cohorts were formed: a switch cohort consisting of patients who switched from Thyrax to an alternative brand, and a Thyrax cohort including patients who continued to use Thyrax. Patients in the switch cohort did switch from Thyrax to a different brand of LT4 in 2016 and had two consecutive TSH measurements on the same dose of LT4, one before and one 6 weeks after the switch. Patients in the Thyrax cohort had two consecutive TSH measurements on the same dose of Thyrax that were 6 weeks apart.

Results: In the Thyrax cohort, 19% of euthyroid patients using ≤100 μg had a TSH level outside the reference range at the subsequent measurement compared with 24% in the switch cohort (p < 0.0001). For patients using >100 μg Thyrax, these figures were 24% and 63%, respectively (p < 0.0001). Furthermore, patients using >50 μg Thyrax were four to five times more likely to become hyperthyroid after a dose-equivalent switch to a different brand compared with patients who stayed on Thyrax.

Conclusions: In euthyroid patients continuing the LT4 product Thyrax at the same dose, TSH was out of range in 19-24% at least 6 weeks later. A dose-equivalent switch from Thyrax to other LT4 brands induced biochemical signs of overdosing in an even larger proportion (24-63%) of patients. The results indicate that a dose-equivalent LT4 brand switch may necessitate a dose adjustment in a large number of patients.

Het volledige artikel vindt u hier: https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/thy.2019.0414

 

MMA, B12 en functioneren

Introduction: Diagnosis of vitamin B12 deficiency is difficult, as there is no conclusive single test for this disorder. We evaluated the association of serum B12 and methylmalonic acid (MMA) with haematologic parameters and physical and cognitive functioning in an effort to use such clinical parameters to improve the interpretation of serum values.

Methods: We used data of participants > 19 years of age from NHANES 2011-2012 and 2013-2014, a cross-sectional survey in the United States. Functional status was assessed with questionnaires on current health condition, disability, hospital utilisation, cognitive functioning, mental health and depression, and physical functioning. Muscle strength assessed with a handgrip dynamometer was used as a performance parameter. Results were evaluated both for the entire population and participants of Western European descent. Because renal function influences MMA concentrations and is a proxy for both frailty and comorbidity, all results were additionally stratified for individuals with normal vs impaired renal function (eGFR < 60 ml/min).

Results: In total, data of 9645 participants (mean age 49 (SD 17) years, 49.3% males) were included. Out of all participants with serum B12 < 140, 140-300, and 301-1000 pmol/l, 56.2%, 13.5%, and 4.1%, respectively had elevated MMA. MMA concentrations were more strongly associated with poor functional status and physical performance than serum B12. We identified a significant and independent association of MMA concentrations, as well as haemoglobin and co-morbidity with muscle strength.

Conclusions/interpretations: A large proportion of individuals with a decreased serum B12 concentration still has normal MMA concentrations. Elevated MMA concentrations were more strongly associated with poor functional performance than serum B12.

Het volledige artikel kunt u hier downloaden; http://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=2180

 

 

Combinatiebehandeling schildklier

thyroid photo

De traditionele behandeling van iemand met een te langzaam werkende schildklier was tot het eind van de jaren ’70 thyranon. Dit gedroogde schildklierpoeder, bereid uit schildklieren van slachtvee, bevatte naast T4 (thyroxine) en T3 (tri-iodothyronine) vele niet-werkzame jodiumverbindingen, waardoor de sterkte wisselde1. Rond 1960 kwam synthetisch thyroxine beschikbaar (zoals Eltroxin), waarvan de fabricage stukken gemakkelijker en het schildklierhormoongehalte veel stabieler was2. Het zou echter nog vijftien tot twintig jaar duren voordat synthetisch thyroxine op grote schaal in Nederland werd gebruikt. Van de mensen die overgingen van Thyranon naar Thyrax rapporteerde toch een aantal een toename van klachten na de switch. Mogelijk had dit te maken met het feit dat Thyranon wél en Thyrax géén T3 bevatte. Mede om die reden keert de laatste tien tot vijftien jaar de belangstelling voor combinatiebehandeling van T4 en T3 terug. In sommige landen, zoals de VS, bleven dierlijke bronnen van schildklierhormoon ruim beschikbaar.

In Nederland kennen we al jaren de T3-variant Cytomel. Flink wat mensen met hypothyreoïdie die klachten van vermoeidheid bleven houden, probeerden de combinatie van thyroxine met Cytomel. Nadeel van Cytomel is – zo verzuchtte de hoogleraar Doorenbos al in 19823– dat de bloedspiegel na het innemen van de medicatie sterk wisselt. Klachten als warmtegevoel en hartkloppingen liggen daardoor op de loer. Met de huidige laag gedoseerde Cytomeltabletten van 5 mcg en drie- tot viermaal daagse inname neemt de flexibiliteit van deze behandeling sterk toe, zeker nu er steeds meer aandacht is voor de kwaliteit van leven van mensen met een schildklieraandoening4. Oudere onderzoeken, zoals in 1999 in Litouwen, toonden aan dat de combinatiebehandeling soms leidde tot verbetering van functioneren5. Dat bleek ook in de dagelijkse praktijk: sommige mensen meldden bij combinatiebehandeling een geweldige vooruitgang (‘ik heb mijn leven weer terug’, ‘in plaats van de hele dag op de bank liggen kan ik weer aan het werk’), maar anderen stopten na twee tot drie maanden vanwege de bijwerkingen of merkten geen verschil. Ook endocrinologen waren ‘verdeeld’: sommige van hen vinden de combinatiebehandeling van T4 en T3 nog steeds ‘ongewenst’ en sluiten hun ogen voor de mogelijke successen.

Maar hoe weet je nu bij wie de combinatiebehandeling zinvol is en bij wie niet? Om die reden gaat eind dit jaar de T3-4-Hypo trial van start in Nederland, een onderzoek dat moet aantonen bij welke mensen de combinatie effectief is. Het onderzoek kijkt onder andere naar welke genetische en metabole factoren eventueel succes voorspellen. ZonMW kende voor de studie een subsidie toe van 1,9 miljoen Euro6.

 

Bronnen:

  1. Farmacotherapeutische overzichten XIV. Schildklierhormonen en antithyreoïde stoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 1963; 107: 1139-41.
  2. Wiersinga WM. Geneesmiddelen bij schildklieraandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 2163-6
  3. Doorenbos H. De wetgever en de schildklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 776-9
  4. Wouters HJ, van Loon HC, van der Klauw MM, Elderson MF, Slagter SN, Kobold AM, Kema IP, Links TP, van Vliet-Ostaptchouk JV, Wolffenbuttel BHR. No Effect of the Thr92Ala Polymorphism of Deiodinase-2 on Thyroid Hormone Parameters, Health-Related Quality of Life, and Cognitive Functioning in a Large Population-Based Cohort Study. Thyroid. 2017; 27: 147-155.
  5. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999; 11; 340: 424-9.
  6. https://www.radboudumc.nl/nieuws/2019/1-9-miljoen-euro-voor-landelijk-onderzoek-naar-schildklierhormonen
Dit artikel verscheen in het magazine Schild van juni 2020.

 

Photo by myosotis8

 

Schildklier en kwaliteit van leven

PROMS (Patient Reported Outcome Measures) is een modern begrip voor een van de belangrijkste taken van een endocrinoloog: de kwaliteit van leven van mensen met een endocriene aandoening bewaken en bevorderen. Op het gebied van aandoeningen van de schildklier en de gevolgen voor de kwaliteit van leven, is een aantal nieuwe en relevante bevindingen te melden.

Onderzoek in Zweden toonde aan dat mensen met de ziekte van Graves die behandeld waren met radioactief jodium, zo’n 6-10 jaar na de behandeling een iets lagere kwaliteit van leven hadden dan mensen na een operatie of behandeling met medicijnen.1 Dit lijkt te pleiten tégen behandeling met radioactief jodium. Toch moeten we voorzichtig zijn met deze conclusie. In het artikel vallen een paar zaken op. Mensen die met jodium behandeld werden waren ouder en hadden veel vaker andere, begeleidende, aandoeningen. Bovendien zal iemand in de praktijk juist met jodium behandeld worden als tabletten onvoldoende werken of bijwerkingen geven, als de klachten erger zijn, of indien de Graves na medicamenteuze behandeling weer de kop opsteekt. Ook deed maar de helft van de mensen met de ziekte van Graves die waren benaderd mee aan het onderzoek.

Een van de mensen met de ziekte van Graves die ik me uit mijn eigen praktijk nog goed herinner, was een man van rond de 25 jaar. Zijn belangrijkste klacht was moeite hebben om een helling op te fietsen. Als amateurwielrenner was hem dat opgevallen, nog voordat hij last kreeg van hartkloppingen en gewichtsverlies. Een recent onderzoek in Denemarken onder 55 mensen met de ziekte van Graves heeft specifiek dit type klachten verder in kaart gebracht. Inderdaad blijken deze mensen minder spierkracht te hebben en meer moeite om uit een stoel op te staan.2

Langetermijnbehandeling

Over de langetermijnbehandeling van de ziekte van Graves valt ook wat te melden. In Iraans onderzoek onder leiding van prof. Azizi is gekeken naar het effect van langdurige behandeling met laaggedoseerd strumazol op remissie. Na gemiddeld 1,5 jaar strumazoltherapie werden deelnemers gerandomiseerd naar staken van de behandeling (‘conventionele groep’) of naar een lage dosering strumazol (gemiddeld 95 maanden in totaal).3 De langetermijnbehandeling was veilig en effectief. Een recidief thyreotoxicose ontstond bij 53% in de conventionele groep; doorgaans in het eerste jaar na het staken van de behandeling. In de groep die 5 tot 10 jaar behandeld werd, kreeg 17% weer een thyreotoxicose na het stoppen van de behandeling. Als je daar over nadenkt, is dat best logisch. De ziekte van Graves kan namelijk met de jaren “uitdoven”, maar het is heel lastig om te voorspellen bij wie en wanneer. Bij sommige mensen na 1 à 2 jaar, bij anderen pas na 15 à 20 jaar. Overigens was dit een titratiebehandeling, met gemiddeld ongeveer 5 mg strumazol per dag. Doel van de behandeling was een vrije T4-waarde in het normale gebied (10 – 23 pmol/L) en een TSH-waarde van <5,09 mU/L.

Deze bevindingen zijn nog niet opgenomen in de conceptrichtlijn Schildklierfunctiestoornissenvan de Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV), zoals die eind november 2019 voor commentaar is rondgestuurd, maar dat zal ongetwijfeld niet lang duren. Ook patiënten weten tegenwoordig deze medische literatuur steeds beter te vinden, zo leert het dagelijkse gesprek in de spreekkamer. Wees dus niet verbaasd als uw volgende patiënt met de ziekte van Graves de “reprints” van het artikel van Azizi bij zich heeft!

Referenties

  1. Törring O, Watt T, Sjölin G, et al. Impaired Quality of Life After Radioiodine Therapy Compared to Antithyroid Drugs or Surgical Treatment for Graves’ Hyperthyroidism: A Long-Term Follow-Up with the Thyroid-Related Patient-Reported Outcome Questionnaire and 36-Item Short Form Health Status Survey. Thyroid 2019;29:322-31
  2. Malmstroem S, Grove-Laugesen D, Riis AL, et alMuscle Performance and Postural Stability Are Reduced in Patients with Newly Diagnosed Graves’ Disease. Thyroid 2019;29:783-9.
  3. Azizi F, Amouzegar A, Tohidi M, et al. Increased Remission Rates After Long-Term Methimazole Therapy in Patients with Graves’ Disease: Results of a Randomized Clinical Trial. Thyroid 2019;29:1192-1200.

Deze blog verscheen in druk in het Magazine Endocrinologie, mei 2020.